2015, Vol. 24
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是严重感染、休克、创伤等疾病引起的肺毛细血管内皮、肺泡上皮弥漫性损伤，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征，是重症监护病房(ICU)常见危重症。肺顺应性降低是ARDS的重要病理生理学特征，研究认为，ARDS患者急性期肺顺应性降低可能与肺泡表面活性物质减少引起的肺泡表面张力增高和肺不张、肺水肿导致的肺容积减少有关。ARDS患者血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)显著增多、肺血管通透性增高为其特征性病变[1]。本研究监测ARDS患者肺顺应性，同时应用脉搏轮廓连续心输出量(pulse index continuous cardiac output，PiCOO)技术监测血管外肺水指数(extra vascular lung water index，EVLWI)，两者进行相关性分析，研究ARDS患者血管外肺水与肺顺应性相关关系，并对影响ARDS患者预后的相关因素进行分析，现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2012年10月至2014年4月在南通大学第二附属医院ICU住院的ARDS患者52例。轻度ARDS 24例，中度17例，重度11例；男29例，女23例；平均年龄(63.9±8.6)岁。原发病为肺部感染23例，胸部外伤17例，腹腔感染12例。所有病例均符合2012年柏林会议急性呼吸窘迫综合征诊断标准[2]。排除标准：①房间隔或室间隔缺损伴心内分流；②严重的瓣膜疾病伴返流；③严重的心律失常。本研究经过医院伦理委员会批准，检查及治疗均获得患者或家属的知情同意。
1.2 治疗方法52例患者，均接受机械通气治疗，原发病治疗，机械通气遵循保护性肺通气策略，潮气量(tidal volume，VT) 6 mL/kg，限制气道平台压力(plat pressure，Pplat)＜30 cmH2O。
1.3 获取数据记录28 d病死病例。记录患者年龄、性别、ARDS病因、APACHE Ⅱ评分、心脏指数，记录第1、2、3 d患者EVLWI、肺准静态顺应性及氧合指数指标。
1.4 测定数据 1.4.1 EVLW测定置入锁骨下或颈内静脉中心静脉导管(ARROW，美国)、股动脉导管(PV2014L16N，Pulsion Medical Systems，德国)，通过带PiCCO模块的IntellVue MP60监测仪(Philips，荷兰)，测定心输出量(CO)，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算出血管外肺水(EVLW)，心脏指数(CI)＝CO÷体表面积，血管外肺水指数(EVLWI)＝EVLW÷标准体重。标准体重(kg)(男)＝(身高－152.4)×0.91＋50，标准体重(kg)(女)＝(身高－152.4)×0.91＋45.5。EVLWI通过PiCCO每日q 8h测量校准取平均值。
1.4.2 Cstat测定Evita 4呼吸机(Drger，德国)，低流速法测定肺准静态顺应性(Cstat)，充分镇静，潮气量20 ml/kg，吸气流速8 L/min，测定肺准静态顺应性，每日q8h测量取平均值。
1.4.3 PaO2测定每日股动脉采血测定PaO2，记录机械通气吸氧浓度(FiO2)，计算氧合指数＝PaO2÷FiO2。
1.5 统计学方法数据处理采用SPSS 18.0软件进行统计学处理，正态分布的计量资料以均值±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验、单因素方差分析。计数资料采用χ2检验及连续性校正的χ2检验。相关分析采用Pearson相关分析。回归分析采用logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 存活组与死亡组一般资料、第1～3 d EVLWI、Cstat及氧合指数比较两组患者性别、年龄、病因、CI、ARDS分级及APACHE Ⅱ评分差别无统计学意义(P＞0.05)。第1～3天死亡组EVLWI均显著高于存活组(P＜0.01)。两组患者Cstat第1天差别无统计学意义(P＞0.05)，第2～3 天死亡组Cstat显著低于存活组(P＜0.01)。两组患者第1～3天氧合指数差别均无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。
变量 | 存活组(n＝42) | 死亡组(n＝10) | T值或χ2值 | P值 |
| 性别(男/女) | 23/19 | 6/4 | 0.09 | 0.764 |
| 年龄(岁) | 63.7±8.5 | 64.8±9.6 | 0.35 | 0.729 |
| APACHE Ⅱ评分 | 12.9±4.0 | 16.6±4.6 | 2.54 | 0.014 |
| 病因(肺内/肺外) | 18/24 | 5/5 | 0.17 | 0.683 |
| CI(L/min/m2) | 3.96±0.54 | 3.91±0.35 | -0.33 | 0.744 |
| ARDS分级(轻/中/重) | 20/14/8 | 4/3/3 | 0.59 | 0.746 |
| EVLWI(ml/kg)第1 d | 9.52±1.87 | 11.30±1.82 | 2.72 | 0.009 |
| EVLWI(ml/kg)第2 d | 9.03±1.54 | 11.06±1.96 | 3.05 | 0.001 |
| EVLWI(ml/kg)第3 d | 8.75±1.81 | 11.21±1.83 | 3.86 | 0.000 |
| Cstat(ml/cmH2O)第1 d | 35.3±5.0 | 32.6±5.5 | -1.52 | 0.135 |
| Cstat(ml/cmH2O)第2 d | 35.7±3.9 | 31.2±3.3 | -3.42 | 0.001 |
| Cstat(ml/cmH2O)第3 d | 37.9±3.9 | 29.7±3.1 | -6.55 | 0.000 |
| PaO2/FiO2(mmHg)第1 d | 168.2±56.7 | 159.7±67.1 | -0.41 | 0.683 |
| PaO2/FiO2(mmHg)第2 d | 169.2±51.9 | 143.3±58.2 | -1.40 | 0.170 |
| PaO2/FiO2(mmHg)第3 d | 177.4±55.9 | 138.7±54.7 | -1.97 | 0.054 |
不同严重程度患者性别、年龄、病因及CI差异无统计学意义，APACHE Ⅱ评分、EVLWI及Cstat存在显著差异(均P＜0.05)。重度ARDS病死率显著高于轻、中度(均P＜0.01)。见表 2。
变量 | 轻度(n＝24) | 中度(n＝17) | 重度(n＝11) | F值或χ2值 | P值 |
| 性别(男/女) | 13/11 | 9/8 | 7/4 | 0.36 | 0.837 |
| 年龄(岁) | 63.3±9.2 | 63.0±8.9 | 66.7±8.9 | 0.73 | 0.486 |
| APACHE Ⅱ评分 | 10.0±2.3 | 15.5±2.8 | 18.6±3.0 | 46.68 | 0.000 |
| 病因(肺内/肺外) | 11/13 | 7/10 | 5/5 | 0.21 | 0.901 |
| CI(L/min/m2) | 3.93±0.51 | 3.91±0.62 | 4.04±0.33 | 0.22 | 0.805 |
| EVLWI(ml/kg)第1 d | 8.45±1.38 | 10.96±1.51 | 11.26±1.67 | 20.45 | 0.000 |
| EVLWI(ml/kg)第2 d | 8.34±1.29 | 9.86±1.26 | 11.12±1.95 | 15.21 | 0.000 |
| EVLWI(ml/kg)第3 d | 8.16±1.54 | 9.31±1.86 | 11.4±1.57 | 14.47 | 0.000 |
| Cstat(ml/cmH2O)第1 d | 37.1±3.7 | 34.5±4.6 | 30.1±5.7 | 9.20 | 0.000 |
| Cstat(ml/cmH2O)第2 d | 36.1±3.8 | 35.7±3.2 | 30.8±4.1 | 8.50 | 0.001 |
| Cstat(ml/cmH2O)第3 d | 37.2±3.9 | 37.8±4.4 | 32.3±8.8 | 3.97 | 0.025 |
| PaO2/FiO2(mmHg)第1 d | 223.2±15.0 | 138.8±18.5 | 86.0±9.2 | 343.70 | 0.000 |
| PaO2/FiO2(mmHg)第2 d | 210.3±23.9 | 147.8±30.0 | 89.3±13.7 | 98.91 | 0.000 |
| PaO2/FiO2(mmHg)第3 d | 220.2±30.2 | 149.0±26.0 | 92.6±12.1 | 99.00 | 0.000 |
| 28 d病死率 | 16.7%(4/24) | 17.6%(3/17) | 27.3%(3/11) | 0.59 | 0.746 |
EVLWI与Cstat呈负相关(第1～3 d：r＝﹣0.399；r＝﹣0.462；r＝﹣0.477；均P＜0.01)，EVLWI与氧合指数呈显著负相关(第1～3 d：r＝﹣0.659；r＝﹣0.654；r＝﹣0.659；均P＜0.01)。见图 1和图 2。
 |
| 图 1 EVLWI与Cstat相关性(第1～3 d) |
 |
| 图 2 EVLWI与氧合指数相关性(第1～3 d) |
多因素logistic回归分析显示，EVLWI是ARDS患者28 d病死的独立危险因素(P＜0.05)。见表 3。
变量 | 回归系数 | 标准误 | Wald值 | P值 | OR值 | 95%CI |
| 性别 | 0.793 | 1.162 | 0.467 | 0.495 | 2.211 | 0.227～21.550 |
| 年龄 | 0.090 | 0.077 | 1.391 | 0.238 | 1.095 | 0.942～1.272 |
| APACHE Ⅱ评分 | -0.643 | 0.402 | 2.550 | 0.110 | 0.526 | 0.239～1.157 |
| 心脏指数(CI) | 0.074 | 0.994 | 0.005 | 0.941 | 1.076 | 0.154～7.545 |
| ARDS分级 | 2.340 | 3.098 | 0.570 | 0.450 | 10.378 | 0.024～4502.641 |
| 氧合指数 | -0.031 | 0.036 | 0.759 | 0.384 | 0.969 | 0.904～1.039 |
| EVLWI | -0.764 | 0.328 | 5.442 | 0.020 | 0.466 | 0.245～0.885 |
| Cstat | 0.151 | 0.122 | 1.530 | 0.216 | 1.163 | 0.915～1.478 |
| 常数 | 8.803 | 15.27 | 0.332 | 0.564 | ||
| 注：OR为优势比；所有变量自由度均为1；空白代表无此项 | ||||||
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)肺顺应性下降是其重要病理生理特征，也是保护性机械通气策略重要理论基础[3]。研究表明，ARDS肺顺应性降低可能与EVLW显著增加导致肺不均质性不张、肺容积减少相关。肺顺应性是反映肺组织弹性的指标，ARDS治疗过程中，进行肺顺应性监测，有助于了解患者呼吸系统病理生理状况[4]，评估及滴定PEEP应用[1]，肺静态顺应性改善能较好的反映ARDS肺泡复张程度[5][6]。静态顺应性是ARDS呼吸力学监测主要指标，其金标准是大注射器法，需监测食道压力测算跨肺压，呼吸机低流速法测定准静态顺应性，相对简捷，可近似替代静态顺应性用于临床研究 [7]。
血管外肺水是指肺血管腔以外的肺组织含水，包括肺间质含水、肺各种细胞含水以及肺泡腔内表面膜含水[8]。狭义的仅指肺间质含水，是研究肺水肿的定量监测指标，可以早期、灵敏、直观地提供肺水肿发生发展及演变的病理过程，有助于指导治疗及预后评估。ARDS患者肺血管通透性增高、EVLW积聚为其特征改变，受吸氧浓度、PEEP水平等因素影响小，能直接反映病情严重程度[9]。重量测定法、双指示剂法作为测定EVLW的金标准，但临床应用困难，通过PiCCO监测技术能同样准确量化测定肺水肿、肺血管通透性程度[10]，可有效用于ARDS血管外肺水监测评估[11]。由于血管外肺水指数(EVLWI)与肺准静态顺应性(Cstat)及氧合指数相关关系，及EVLWI与该严重程度分层及预后的关系仍未完全明确，EVLW及肺顺应性并未纳入ARDS诊断标准。本研究分析52例ARDS患者，进行PiCCO血流动力学监测及呼吸力学监测，旨在评价EVLWI、Cstat相关关系及意义，并结合ARDS分层评估预后相关指标。
本研究显示，ARDS患者EVLWI显著增高，第1～3 d EVLWI分别为：9.86±1.97、9.43±1.80和9.22±2.05，差异无统计学意义(P＞0.05)，第1～3 d EVLWI均显著高于正常值(3～7ml/kg)(P＜0.01)。第1～3 d Cstat分别为：34.78±5.13、34.84±4.15和36.36±5.72，差异无统计学意义(P＞0.05)，第1～3 d Cstat均显著低于正常值(170～250ml/H2O)(P＜0.01)。第1～3 d氧合指数分别为：166.56±58.23、164.25±53.55及169.93±57.21，差异无统计学意义(P＞0.05)。ARDS患者EVLWI与Cstat及氧合指数均呈显著负相关。EVLW分布于肺血管外的液体，由细胞内液、肺泡液体和肺间质液体组成，主要产生于呼吸性细支气管、肺泡上皮及相连血管内皮细胞，由肺泡滤出，然后进入淋巴系统，经肺血管重吸收。ARDS血管外肺水显著增加可能是肺顺应性显著下降重要原因之一，在实施保护性机械通气治疗同时，研究探讨改善肺毛细血管通透性、促进肺水回流，降低肺间质及肺泡液体积聚，从而有效防止和减少血管外肺水可能有助于改善肺顺应性促进肺泡复张[12]，可能将是ARDS治疗的重要研究方向。
本研究按2012柏林会议标准，对ARDS严重程度分层，轻、中、重度ARDS患者APACHE Ⅱ评分、EVLWI、Cstat均存在显著差异，而重度ARDS患者病死率显著高于轻、中度患者，提示按氧合指数等指标进行的ARDS严重程度分层仍有较大实际应用价值。但研究表明，氧合指数受吸氧浓度、PEEP水平、肺内分流情况等多因素影响，难以准确反映ARDS肺损伤严重程度[13]。本研究中，在性别、年龄、APACHE Ⅱ评分、心脏指数(CI)、ARDS分级、氧合指数、EVLWI及Cstat等可能影响ARDS患者预后的因素中，多因素logistic回归分析显示，EVLWI是ARDS患者28 d病死的独立危险因素。
综上所述，ARDS患者肺准静态顺应性下降与肺毛细血管渗出明显增加导致的EVLWI明显升高显著相关。EVLWI的监测可以评价治疗效果并预测ARDS患者预后，有望成为ARDS严重程度定量分层预后评估重要指标[14]，在ARDS治疗及研究中具有良好研究前景。
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