急性ST段抬高性心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)是病死率极高的心血管疾病之一，尽早实施心肌再灌注对于挽救心肌和降低病死率是十分重要的^[1]。随着介入技术的发展，急诊经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)已成为STEMI的首选再灌注方法^{[2, 3]}，但是PPCI时间的长短将对患者预后产生影响，ACC/AHA指南已明确推荐PPCI的入门-球囊扩张时间(door-to-balloon time,DTBT)应≤90 min^[3]，以期使患者最大程度的从PCI再灌注获益并改善预后^[4]。而PPCI所涉及的流程较为复杂，影响因素较多，不同的国家及地区的DTBT时间长短不一，且达标率低，远低于指南的要求^{[5, 6, 7, 8, 9]}。如何针对不同地区优化PPCI流程以缩短DTBT是目前冠脉介入领域的热点问题。本研究通过回顾性分析2010年1月至2013年3月期间就诊于新疆维吾尔自治区人民医院心内科并成功行PPCI的STEMI患者的临床资料，了解本院DTBT状况及其影响因素，为优化本地区STEMI急救流程提供依据。

回顾性分析2010年1月至2013年3月新疆维吾尔自治区人民医院心内科连续收治并成功行PPCI的STEMI患者。病例入选标准：(1)符合ACC/AHA指南规定的STEMI标准^[3]；(2)起病至入院时间在12 h以内，或者在24 h内仍然有心肌缺血的症状和体征，进行性血流动力学障碍，且未行溶栓治疗的患者；(3)患者或者其家属能较为清楚的提供患者的一般信息；(4)PPCI成功且术中获得TIMI 3级血流的患者。最终有464例患者入选。

新疆维吾尔自治区人民医院心内科介入中心现平均年冠脉介入诊疗手术达3 000余例，治疗性病例可达1 500余例；2000年开展了急性心肌梗死急诊介入手术，目前每年能完成PPCI 近200余例。急诊介入治疗流程：所有符合入选标准的STEMI患者经急诊科初诊-心内科总住院医师会诊-术前获取患者及其家属知情同意-联系导管室及介入组医师-送往导管室手术。所有接受行PPCI患者，年龄＜75岁均术前常规给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg嚼服；年龄≥75岁均给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg嚼服。

通过详细的询问患者或其家属，并结合医院电子病历系统收集入选者的一般基本信息，包括年龄、性别、族别、体质量指数(BMI)、文化程度、对心脏病了解程度、家庭成员数量、早发冠心病家族史、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、既往心梗史、脑血管病、PCI、冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)，患者入院就诊的时间、是否外院转运、有无明显胸痛、肌酸激酶同工酶(CK-MB)值、心功能Killip分级等现病史。按流程将DTBT划分为5个部分并分别记录每个患者的相对应的时间，包括:(1)急诊科初诊时间，为急诊科医师接诊患者后至做出初步诊断的时间；(2)心内科总住院紧急会诊时间，为急诊科医师电话联系心内科总住院医师急会诊至心内科总住院医师到达会诊并作出初步诊断的时间；(3)获取知情同意时间,为心内科总住院医师向患者交待病情至患者及其家属知情同意并签字的时间；(4)联系导管室并转运时间，为心内科总住院医师电话联系导管室及介入组医生，并推送患者到达导管室的时间；(5)导管室准备时间，为患者到达导管室至第一次球囊扩张时间。依据指南将DTBT分为两组：短时间组(≤90 min)和长时间组(＞90 min)，比较两组患者的一般信息及DTBT组成成分，然后进行相关统计分析，探讨影响DTBT＞90 min的因素。

采用SPSS 17.0统计软件包处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间计量资料对比用成组t检验；计数资料采用χ²检验。DTBT及其组分呈偏态分布，以中位数(四分位数间距)表示，采用Mann-Whitney U检验。采用多元Logistic回归分析影响DTBT＞90 min的因素，纳入自变量为单因素分析中P＜0.05的变量。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

464例患者的基线特征见表 1所示。入选者年龄为(60.6±12.0)岁，男性占78.7%，汉族占44.8%，DTBT≤90 min占33.8%(157/464)，两组患者的年龄、性别、族别及既往相关病史(如吸烟、高血压、糖尿病、心梗病史等)差异无统计学意义(P＞0.05)，两组患者的文化程度(大专以上)(χ²=8.05,P=0.00 5)，不典型胸痛(χ²=9.86，P=0.002)，基本了解心脏病(χ²=26.29，P=0.000)，家庭成员数量多(χ²=31.77，P=0.000)，外院二次转运(χ²=20.35，P=0.000)，非工作时间就诊(χ²=112.30，P=0.000)差异具有统计学意义(P＜0.05)。

DTBT组分比较见表 2所示。总DTBT为111(74,162) min，其中急诊科初诊时间8(6,10) min，心内科总住院紧急会诊时间11(7,15) min，获取知情同意时间73(39,125) min，联系导管室并转运时间6(5,8) min，导管室准备时间8(5,14) min。两组DTBT组分比较，其中获取知情同意时间(Z=-17.50,P=0.000)和导管室准备时间(Z=-8.83,P=0.000)差异具有统计学意义(P＜0.05)

对DTBT＞90 min的影响因素做进一步分析，以DTBT＞90 min为因变量，以两组基线特征和DTBT组分比较分析中差异具有统计学意义的因素作为自变量，进行Logistic回归分析，采用向前逐步筛选法逐步引入自变量，结果，引起DTBT＞90 min的独立危险因素为非工作时间就诊(P=0.031,OR=5.76，95%CI： 1.17～28.38)，获取知情同意时间(P=0.000,OR=1.43,95%CI： 1.24～1.66)，导管室准备时间(P=0.005,OR=1.36，95%CI： 1.10～1.68)，见表 3。

表 3 DTBT＞90 min的Logistic回归分析结果Table 3 Binary Logistic regression analyses of DTBT > 90 min

影响因素		S.E.	Wald	P值	Exp(B)	95% CI
非工作时间就诊	1.751	0.814	4.634	0.031	5.762	1.170～28.384
获取知情同意时间	0.361	0.076	22.547	0.000	1.434	1.236～1.664
导管室准备时间	0.305	0.108	7.926	0.005	1.356	1.097～1.677

注：B回归系数；S.E.标准误；Wald卡方值；Exp(B)OR值；95%CI95%可信区间

表选项

DTBT是影响行PPCI的STEMI患者远期预后的独立危险因素，近年来多数研究均已证实DTBT≤90 min患者可从PPCI中获益最大化^{[10, 11]}。而影响DTBT的因素较多，大多数STEMI患者的就诊DTBT达标情况并不理想，无论在国内还是国外，治疗指南和临床实践之间存在不小的差距，且在国内尤为明显。李波等^[9]在浙江一项研究发现符合指南90 min标准的仅占18.3%，郭金城等^[12]在北京一项研究发现仅有19.5%患者DTBT在90 min以内，赵威和郭丽君^[13]在北京的另一项研究报道发现有24.7%的STEMI患者DTBT达标，达标率都较低。本研究发现本院STEMI患者DTBT也明显延长，中位数为111(74,162) min，DTBT达标的患者也仅有33.8%，仍与指南差距较大，体现了国内多地区实际DTBT明显延长的现状。

大量的研究已经表明，患者的社会人口学特征、前往医院就诊的时间、医院内救治流程、手术量、医疗保险政策等均可不同程度地影响DTBT^{[14, 15, 16]}。本研究发现非工作时间就诊、获取知情同意时间以及导管室准备时间是延长DTBT的独立危险因素。众所周知，急性冠脉综合征尤其急性心肌梗死常常好发于夜间睡眠或者凌晨时，在这时间内一方面发病时患者及其家属多数都在睡眠中，此时拨打120急救送诊所需要的时间往往比正常工作时间要长，另一方面在国内非工作时间大多数医院急诊流程都是由急诊科接诊医生电话通知心内科总住院医生会诊，并获得知情同意后再通知急诊介入组值班成员及导管室值班护士。本研究中发现非工作时间就诊的患者中DTBT超过90 min的占73.3%，提示非工作时间就诊是导致DTBT延长的独立危险因素，与国内外的研究结果一致^{[9, 13, 14, 17]}。本研究也发现导管室准备时间在长时间组中位数为11(6，16) min，高于短时间组6(4,8) min，结合本院导管室实际情况，考虑可能与介入手术量较大，有时STEMI患者送至导管室时，尚不能立刻腾出空闲的位置；或者患者冠脉病变复杂，入院时有明显的心功能不全或者心源性休克需先行处理(如先行植入主动脉球囊反搏泵)^[18]；非工作时间导管室只有一名护士值班，并需要等待急诊介入组医师到达，准备时间相比正常工作时间长所致的延迟等有关。

此外，本研究发现获取知情同意时间在本院DTBT中占据了较大的成分，总的时间为73(39,125) min，其中短时间组为19(6,40) min，长时间组为102(74,147) min，对于知情同意时间国内的做相关统计的研究较少，郭金城等^[12]研究指出患者及其家属对医生提出的介入方案做出决定时间中位数为30 min，Yu等^[19]一项研究也指出，在长路径组(DTBT≥120 min)的获取知情同意时间为68(56,119) min。本研究也表明获取知情同意时间为影响DTBT的独立危险因素，根据本研究基线特征，考虑主要一方面患者及其家属对于急性心肌梗死及时救治的重要性了解不够，并不能立刻马上接受专业的意见；另一方面由于地区的特殊性，本研究中汉族仅占44.8%，少数民族较多，少数民族的兄弟姐妹及子女较多，往往做出是否接受的决定需要家庭成员集体商议或者电话告知，等做出决定后，时间往往已经超出了最佳的急诊黄金时间窗；最后，患者的经济条件差、少数民族地区语言沟通障碍可能也起到了一定的延迟作用。

总之，无论在国内发达地区如北京，还是在欠发达地区如新疆，STEMI救治的现状并不乐观，仍然距离指南的推荐差距较大。本研究进一步提供了欠发达地区的DTBT现状，结合本地区特点，需要向公众宣传STEMI的风险性以及早期心肌再灌注治疗的益处，改善交流沟通方式，健全尤其是非工作时间的救治流程。近期国内外各个中心结合自身地区特点开展了各种的改进措施，并取得的一定的效果^{[20, 21, 22, 23, 24, 25]}，尤其以“胸痛中心”的为代表的建设及成果尤为突出^{[26, 27, 28]}，目前本院近期刚成立“胸痛中心”，初步建立了急诊救助系统的网络体系，将有希望极大程度地缩短DTBT，实现“时间就是心肌”的理念。