重型颅脑损伤是神经外科的常见危急重症，病死率极高，常因昏迷、咳嗽反射抑制、呕吐误吸、颅底骨折等原因致中枢性和周围性急性呼吸功能障碍，因此保持其呼吸道通畅，及时气管切开是抢救成功的关键^[1]。气管切开者院内肺部感染率可高达89％，且多发生在气管切开后3～6 d^［2]，院内肺部感染已是引起颅脑损伤患者死亡的主要原因之一^[3]。研究表明痰热清注射液在急性肺损伤模型中，能够抑制内毒素所致的炎症级联反应^[4]。在慢性支气管炎急性发作期的治疗中，痰热清联合抗生素治疗明显优于单纯使用抗生素^[5]。痰热清注射液治疗恶性肿瘤合并肺部感染疗效较佳,且有较好退热作用^[6]。采用痰热清注射液治疗慢性阻塞性肺病急性发作合并肺部感染疗效显著,临床总有效率显著高于对照组,且患者平均住院天数及费用较少,有助于提高患者生活质量及治疗依从性^[7]。然而在重型颅脑损伤支气管切开并发肺部感染患者中，痰热清能否有效控制肺部感染尚未有报道。因此，本研究通过观察痰热清注射液联合抗生素治疗重型颅脑损伤支气管切开并发肺部感染患者后各项指标的变化，观察并探讨痰热清注射液治疗重型颅脑损伤气管切开术后并发肺部感染的疗效。

采用回顾性队列研究方法选取2011年8月至2013年8月浙江省中医药大学附属第二医院神经外科收治重型颅脑损伤行气管切开术后并发肺部感染患者80例，痰热清治疗组共40例，其中男29例，女11例，年龄(65.33±14.09)岁。对照组共40例，其中男28例，女12例，年龄(63.73±10.38)岁，两组病例基线资料具有可比性(P>0.05).病例诊断标准 ：颅脑外伤后出现急性颅内压增高证候群，瞳孔发生异常改变，GCS 评分3~8分。CT提示脑挫伤、颅内血肿、脑肿胀、环池模糊或消失或脑中线结构移位> 0.5 cm。合并入院后48 h胸部X线检查见新的或进行性浸润并符合下列指标至少一项。(1)出现症状(发热、胸痛)和实验室指标(如C反应蛋白、血沉、白细胞计数升高)；(2)痰液、血、支气管灌洗、支气管刷和活检标本检出相关病原体；(3)支气管分泌物或病毒抗原法检出病毒(考虑混合感染)；(4)有关血清抗体滴度显著升高(考虑混合感染)；(5)组织病理学证实肺炎。患者症状、体征、X线胸片或CT、实验室检查和细菌培养等证实肺部感染。

两组入院后均于1～3 d内行气管插管切开，应用有创呼吸机辅助通气，选取病例均早期根据经验性(未检出菌者)或者药敏结果选择头孢哌酮舒巴坦钠静脉滴注，辅以定时翻身、拍背、吸痰、湿化气道以及针对性有规律刺激咳嗽咳痰等治疗，加强支持治疗等。治疗组在对照组基础上加用痰热清注射液30 mL加入5%葡萄糖注射液静脉滴注，1次/d。两组疗程均为14 d。

所有患者在治疗第1、3，7、14天分别测量体温、白细胞、降钙素原，并于治疗第1、3、7、9天分别测量急性反应蛋白。

采用SPSS 20.0软件进行处理。数据以均数±标准差(x±s)表示，一般线性模型的重复测量多因素方差分析进行数据比较。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

两组间体温随时间变化差异具有统计学意义(P< 0.05)，痰热清治疗组体温较对照组下降明显，两组体温在治疗后第1天差异无统计学意义(P= 0.318)，治疗后第3天、第7天、第14天痰热清治疗组体温显著低于对照组(P< 0.01)。见图 1。

图 1 痰热清治疗组和对照组治疗后体温的比较

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两组患者WBC随时间变化差异具有统计学意义(P<0.05)，痰热清治疗组WBC较对照组下降明显，两组患者的WBC在治疗后第1天差异无统计学意义(P=0.186)，治疗后第3天、第7天、第14天痰热清治疗组WBC显著低于对照组(P<0.05)。见图 2。

图 2 痰热清治疗组和对照组治疗后白细胞总数的比较

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两组患者CRP随时间变化差异具有统计学意义(P<0.05)，痰热清治疗组CRP较对照组下降明显，两组患者的WBC在治疗后第1天差异无统计学意义(P=0.503)，治疗后第3天、第7天、第9天痰热清治疗组WBC显著低于对照组(P<0.01)。见图 3。

图 3 痰热清治疗组和对照组治疗后急性反应蛋白的比较

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两组患者的PCT随时间变化差异具有统计学意义(P<0.05)，痰热清治疗组PCT较对照组下降明显，两组患者治疗后第1天、第3天、第7天、第14天痰热清治疗组PCT显著低于对照组(P<0.01)。见图 4。

图 4 痰热清治疗组和对照组治疗后降钙素原的比较

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重型颅脑损伤患者病情危重，病死率较高^[8]。支气管切开术在重型颅脑损伤疾病中的早期应用，极大地降低了其病死率^[9]。研究表明重型颅脑损伤患者在6个月内行支气管切开术的病死率为58%，而未进行气管切开患者的病死率则为65%^[10]。但气管切开后，常因气管导管的置入损害患者气道的完整性及自我清除功能，且外界反复操作导致细菌侵入的机会大大增加，使得肺部感染几率明显增加，甚至危及患者生命。因此，及时有效地治疗重型颅脑损伤支气管切开患者的肺部感染，成为影响重型颅脑损伤患者恢复的关键因素。

痰热清注射液由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花和连翘组成。其中黄芩清热、燥湿、泻火、解毒；金银花清热解毒、宣肺化痰；连翘透肌解表、清热逐风；熊胆粉、山羊角清热解毒、宣肺化痰。对于高热、黄痰、舌苔黄(实热)的呼吸系统感染患者痰热清的疗效较好。研究表明痰热清注射液可降低金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌感染小鼠的病死率具有一定杀菌和抑菌能力^[11]。在急性肺损伤动物模型中，痰热清明显降低干预组的TNF-α、IL-β、IL-8的含量以及中性粒细胞比例，减轻炎症损伤^[12]。已有的诸多临床研究显示痰热清可以有效治疗呼吸道感染，慢性阻塞性肺疾病以及糖尿病患者合并肺部感染，化疗后肺部感染等疾病^{[13, 14, 15, 16]}。

本研究对痰热清注射液在重型颅脑损伤气管切开并发肺部感染中的疗效进行研究，并与单用抗生素等的常规治疗进行比较，选取了体温、白细胞、CRP以及PCT作为评价其疗效的具体指标。肺部感染发生时，体温和白细胞可以作为了解肺部炎症性状态的重要指标，当感染得到有效控制时，其随之减低。C反应蛋白(CRP)是一种由肝细胞合成的急性时相蛋白,是与炎症相关的敏感指标，可反映机体炎症潜伏期和早期的病理生理变化过程^[17]。检测血清CRP水平变化对肺部感染的诊疗过程有重要的参考价值。血清PCT是一种近期被确定的新型炎性因子，近来研究表明降钙素原在肺部感染相关疾病中具有重要的临床应用价值。在肺部感染中，降钙素原的检测有助于判定感染的类型及感染的严重程度，提高肺部感染的灵敏度和准确度^[18]。在成人社区获得性下呼吸道感染中，降钙素原的水平与下呼吸道感染的严重程度有一定相关性^[19]。在重症肺部感染患者中，降钙素原与肺部感染的严重程度密切相关^[20]。因此，监测血清PCT 水平有利于对患者的病情进行更全面的评估,且有助于判断危重症感染患者的预后^[21]。研究结果表明，与单用抗生素等常规治疗组相比，在第1天，两组在体温下降，白细胞，CRP以及的降低差异无统计学意义(P>0.05)，这可能由于重型颅脑损伤的患者各方面功能不良，导致痰热清注射液在疾病的最初期没有完全发挥功效。痰热清治疗组患者PCT指标在第1天即明显下降，这表明PCT指标对于检测肺部感染的敏感性较高。然而体温，白细胞以及PCT在第3天，第7天以及第14天，痰热清注射液治疗组均明显低于常规治疗组，CRP在第3天、第7天、第9天痰热清注射液治疗组均明显低于常规治疗组。痰热清注射液可能通过杀菌和抑制细菌，并且能够有效降低炎症因子来实现的，这也说明痰热清注射液对于控制重型颅脑损伤气管切开并发肺部感染患者的肺部炎症发挥着较佳的作用。因此，对于重型颅脑损伤气管切开术后并发肺部感染患者，痰热清注射液可以作为有效的常规辅助治疗药物。