1967年Ashbaugh等^[1]首先在Lancet杂志上报道了一组不同病因导致的以急性呼吸困难、顽固性低氧血症、双肺浸润性阴影、肺顺应性降低为特征的临床综合征 。1994年欧美共识会议 (Amercian-European Consensus Conference,AECC)对急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory sdistress syndrome,ARDS) 的定义进行了规范和修订，提出了相应的诊断标准：①急性起病；②低氧血症，氧合指数(PaO₂/FiO₂) ≤ 200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) (不考虑呼吸末正压水平)；③正位X线胸片显示双肺浸润影；④肺毛细血管嵌压(PAWP) ≤ 18 mmHg 或没有左心房压力增高的证据 ^[2]。AECC提出的ARDS诊断标准简单、应用广泛，从而推动了医务界对ARDS临床诊断、治疗、流行病学和临床研究的开展。然而，临床实践发现AECC标准存在诸多争议和严重缺陷，如：急性起病的时间没有明确的界定；没有考虑到不同的通气模式及PEEP水平的差异对患者氧合指数的影响；部分心功能正常的ARDS患者PAWP >18 mmHg。因此，AECC制定的ARDS诊断标准在准确性方面一直备受质疑^[3]。2004年，Esteban等^[4]对382例重症监护病房 (intensive care unit,ICU) 死亡患者进行了尸检，按照AECC标准诊断ARDS患者127例，尸检后发现具有ARDS典型病理特征即弥漫性肺泡损伤 (diffuse alveolar damage,DAD) 的患者共112例，AECC诊断标准的敏感性为75%，特异性84%。

2011年，欧洲重症医学会倡仪、美国胸科学会和重症医学学会共同参与的专家组，对来自4个多中心临床研究数据库的4 188例ARDS患者及3个单中心生理学研究数据库的269例ARDS患者的数据行荟萃分析，历时4个月通过讨论达成了共识，形成了ARDS Berlin诊断标准，并于2012年6月在JAMA杂志上公布了最新的诊断标准 ^[5]。在AECC标准的基础上，Berlin标准主要做了以下几方面的修订: ①将高危因素致ARDS的发病时间界定为一周内；② 取消了“急性肺损伤”术语，将氧合指数介于200～300 mmHg者纳入ARDS标准，并归类为轻度ARDS；③计算氧合指数时，对PEEP的最小值做了界定；④根据不同的氧合指数对ARDS的病情程度进行了分级；⑤提出胸部CT诊断ARDS双肺致密影的特异性高于胸片，在条件允许的情况下，优先选择CT检查；⑥鉴于PAWP不可靠性及临床可操作性差，剔除了PAWP，引入其他客观指标排除心源性肺水肿。

与AECC标准相比，Berlin标准有了较大的提高，但也有研究发现Berlin标准并没有显著提高ARDS诊断的敏感性和特异性。2013年Thille等^[6]对712例ICU死亡的危重病患者进行尸检，按照Berlin标准对ARDS患者进行诊断和分级，共有356例患者符合ARDS的诊断 (轻度、中度和重度患者分别占14%、40%和46%)，尸检发现按照Berlin标准诊断的ARDS患者中，共有45%的患者出现DAD。研究结果认为Berlin标准对于ARDS诊断的敏感性和特异性分别为89%和63%。由此可见，Berlin标准并不能提高ARDS诊断的敏感性和特异性。

ARDS主要的临床表现为严重低氧血症、两肺弥漫性病变和肺水肿。因此，临床上很难与急性心源性肺水肿、重症肺炎、急性肺间质纤维化、肺不张等疾病相区别。Thille等^[6]对临床诊断为ARDS的患者进行尸检，发现仅62%的患者病理存在典型DAD；然而在不存在DAD的患者中49%组织病理证实是重症肺炎，6%患者为肺泡出血；肺栓塞、急性心源性肺水肿、间质性肺炎/间质纤维化均占4.5%，其余还包括肺结核、肿瘤浸润、肺脓肿和肺气肿等 。因此，仅凭以临床表现和主观指标的AECC和Berlin标准很难与其他症状相似的疾病进行鉴别。

ARDS的本质是弥漫性肺泡毛细血管膜损伤、肺毛细血管内皮通透性增加所致的高通透性肺水肿，只有能反映上述病理特征的指标才更有助于ARDS明确诊断，但肺组织病理因部位局限、有创伤性，一般不常规应用于临床。既然ARDS的本质是肺泡毛细血管膜和高通透性肺水肿，那么找到能及时、恰当反映肺泡毛细血管膜损伤和肺水肿程度的指标就有助于ARDS的诊断。如果能够测定肺水肿的严重程度、肺毛细血管通透性指数，则将有助于与其他临床症状相似的疾病鉴别，提高其诊断的特异性。随着有创血液动力学监测技术的进步和完善，尤其是脉搏指示剂连续心排量 (pulse indicate contour cardiac output,PiCCO)监测技术的进步，可根据热稀释曲线计算出血管外肺水(extravascular lung water,EVLW) 、心脏舒张末期总容积量 (GEDV)、胸腔内总血容量 (ITBV)及肺内血容量 (PBV)，并根据公式计算肺血管通透性指数(pulmonary vascular permeability index,PVPI) 。其中，PVPI可用来反映肺毛细血管通透性。一旦能够量化反映肺毛细血管通透性这一ARDS特征性病理生理改变，就会使诊断的特异性和准确性明显提高。

EVLW是指分布于肺血管外的液体，包括细胞内液、肺泡内液和肺间质液组成，由于细胞内液变化较少，而肺泡内液和肺间质液反映肺水肿的程度^{[7, 8]}。因此，EVLW改变与肺水肿的程度具有高度的相关性，与胸部影像学表现、氧合指数和中心静脉压(CVP)相比具有明显的优势。有研究表明，EVLW与ARDS严重程度、机械通气天数、住ICU时间及病死率明确相关。Kushimoto等^[9]按照Berlin定义标准共入选195例ARDS患者，利用PiCCO监测技术测定患者的EVLWi，研究发现EVLWi与患者的病情程度明显相关，轻、中、重度患者的EVLWi(mL/kg)分别为16.1、17.2、19.1。另有研究显示EVLW在鉴别心源性和非心源性呼吸困难中有一定的指导意义，心源性呼吸困难患者EVLW与CVP之间有一定的相关性，而非心源性呼吸困难患者EVLW与CVP无明显的相关性^{[10, 11, 12]}。临床上常见的引起低氧血症的疾病，如重症肺炎、肺栓塞、间质性肺炎/肺间质纤维化、肺结核、肿瘤浸润、肺脓肿、肺不张和肺气肿等，患者EVLW正常或仅轻度增加。因此，借助EVLW可以提高ARDS诊断的特异性。

PVPI可以反映肺毛细血管的损伤程度和通透性，有助于鉴别肺水肿的类型。急性左心衰竭和高容量状态导致的高静水压性肺水肿不仅EVLW明显增加，PBV也会明显增加，故PVPI正常或降低；相反，ARDS引起的高通透性肺水肿，EVLW增加，而PBV增加不明显或者正常，PVPI明显升高。因此，PVPI是反映肺毛细血管通透性、鉴别ARDS与高静水压性肺水肿(心源性肺水肿)的标志性指标。Monnet等^[13]对48例急性呼吸衰竭患者的回顾性研究显示，36例ALI/ARDS患者PVPI明显高于高静水压性肺水肿患者，若以PVPI > 3为临界值，则该指标诊断ARDS的敏感性为85%，特异性高达100%。Kushimoto等^[9]在三级医院23个ICU开展了一项多中心、前瞻性的临床研究，共选择266例氧合指数≤ 300 mmHg的危重病患者 (其中207例ARDS，26例心源性肺水肿，33例胸腔积液合并肺不张)，采用PiCCO技术测定EVLWi和PVPI，在入选的所有患者中EVLWi ≥ 10 mL/kg。研究结果发现ARDS、心源性肺水肿和胸腔积液患者的EVLWi(mL/kg)分别为18.5、14.4和8.3，三组之间差异有统计学意义；ARDS患者的PVPI也显著高于心源性肺水肿和胸腔积液的患者(分别为3.2、2.0和1.6)；若以PVPI > 2.6为临界值，则该指标诊断ARDS的敏感性为64%，特异性高达90%，若以PVPI > 2.85为临界值，则敏感性为54%，特异性高达95%；若以PVPI< 1.7为排除ARDS诊断的临界值，特异性高达95%。Morisawa等^[15]在上述研究的基础上，进一步研究发现相对于肺外原因(如脓毒症)引起的ARDS，内源性ARDS患者PVPI更高。因此，目前的研究发现与Berlin诊断标准相比，PVPI诊断ARDS的特异性明显增加。

总之，随着对ARDS病理、病理生理和临床特征的继续认识和深入研究，概念清晰、界定明确、具有明显特征性的ARDS诊断标准有望推陈出新，而借助ELVW、PVPI这些反映ARDS肺血管通透性的特征性指标，则可使ARDS的早期诊断、及时治疗成为可能，使ARDS诊断的特异性显著增加，为从根本上改善ARDS的预后和开展大规模的临床研究奠定基础^[16]。