胸腹联合伤(thoracoabdominal combined injury，TCI)是一种严重创伤，涉及胸腹两大体腔及其分隔——膈肌，伤势累及循环、呼吸等生命系统，由于体腔的容量特点，特别是胸腔负压的特点，胸腹联合伤容易出现大量失血且不易自行局限停止而导致失血性休克，严重时可致多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF)，造成患者死亡。本研究对伤后失血性休克的危险因素进行Logistic回归分析，旨在提高对失血性休克的认识，以便早期、有效地纠正失血性休克，减少患者死亡。

选取武汉市江夏区第一人民医院2002年5月至2012年12月收治的胸腹联合伤患者252例(排除中重症颅脑损伤者及入院时或手术时死亡者)，分为两组：合并失血性休克者180例为病例组，无失血性休克者72例为对照组。两组患者临床资料见表 1。

胸腹联合伤诊断依据《协和胸外科学》第2版标准；失血性休克诊断依据《外科学》第7 版标准；ISS(injury severity score)评分根据Johns Hopkins大学Baker等^[1]制定的ISS评分方法：轻度＜10分、中度10～15分、重度16～20分、极重度＞20分。

本研究共挑选了11项与TCI并失血性休克可能相关的危险因素进行Logistic回归分析，分别是性别、年龄、受伤原因、受伤到入手术室时间、ISS评分(损伤程度)、实质性脏器或血管损伤、受损伤脏器(数量)、手术方式、手术时间、失血量、既往病史。

应用SPSS 19.0软件包进行统计学分析，将分析资料所得到的11个因素首先进行单因素分析，找出可能导致TCI失血性休克的相关因素，以其中P＜0.10的指标作为自变量、TCI失血性休克为因变量进行逐步多因素非条件性Logistic回归分析，筛选出导致失血性休克的独立危险因素、各因素的比值比(OR)和95％可信区间(CI)，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.1 单因素分析

统计结果显示：性别、ISS评分(损伤程度)、实质性脏器或血管损伤、失血量、既往高血压病史等5项指标的P值均＜0.05，上述5项指标和既往糖尿病史P值均＜0.10，作为自变量进入多因素Logistic分析。见表 1。

结果显示：ISS评分(损伤程度)≥16分(OR=3.214；95％CI：1.547～5.168)，有实质性脏器或血管损伤(OR=5.113；95％CI：3.348～7.672)，失血量＞1 000 mL(OR=8.251；95％CI：5.436～12.754)，既往高血压病(OR=1.764；95％CI：1.412～2.116)与胸腹联合伤失血性休克明显相关，是其独立危险因素。性别和既往糖尿病史则不是其独立危险因素。见表 2。

胸腹联合伤合并失血性休克发生率很高，国内一组报告在60.4％～79.3％之间^{[2, 3, 4, 5]}，本文报告失血性休克发生率为71.4％(180/252)，与之相符。多项研究表明失血性休克是患者发生并发症或MODS的重要原因^{[6, 7]}，甚至是影响严重胸部创伤患者死亡的独立危险因素^[8]。因此研究TCI失血性休克的危险因素，能为改善失血性休克的预防和治疗策略提供一定的临床参考。

本研究显示ISS评分(损伤程度)≥16分、有实质性脏器或血管损伤、失血量＞1 000 mL和既往高血压病是TCI失血性休克的独立危险因素。TCI合并失血性休克时其ISS评分大都超过16分^{[3, 9, 10]}，属重度以上损伤，本研究结果ISS≥16分是失血性休克的独立危险因素与之相符。Brattstrm等^[11]的研究显示ISS评分是MODS和MOF的独立危险因素，而失血性休克大多数时候是导致MODS /MOF的重要因素，显示了ISS评分对于多发严重创伤伤情评定的重要性。ISS评分是以解剖损伤为基础，代表了损伤的严重程度^[12]，辅以AIS评分，可直接和客观地对受创伤最重的胸腹部进行评定。得分越高，胸腹部损伤越重，造成胸腹部脏器或血管损伤出血的几率越大，失血性休克的几率也就越高。但ISS评分法也有不足^[13]，因此结合临床实际情况和脏器损伤评分方法^[14]，能更准确地评定胸腹部损伤的严重程度。腹部实质性脏器质地柔软，血供丰富，在体内的位置相对固定，紧贴左右膈肌下方与胸腔为邻，胸腹部联合损伤时，暴力传导极容易导致其破裂出血。这些损伤特别是血管破裂伤引起的出血速度快、量大且不容易自行局限停止，患者短时间内即大量失血而休克，甚至有报道上胸部穿通伤仅膈肌裂伤出血而导致失血性休克的^[15]。若为闭合性损伤，由于膈肌破裂，胸腔负压还可加剧腹腔破裂脏器的出血。本研究发现失血量＞1 000 mL时出现失血性休克的几率是失血量≤1 000 mL时的8.25倍，失血量≤1 000 mL时，如及时进行液体复苏和外科手术，甚至可不出现休克症状和无需输血；而失血量＞1 000 mL即超过人体血容量的20％时，则可出现中度以上休克表现，失血量越大，休克程度越重，患者病死率越高。既往长期高血压病可引起全身小动脉壁腔比值增加和管腔内径缩小，动脉弹性减退，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血；还出现微循环毛细血管稀疏、扭曲变形，静脉顺应性减退^[16]。因此，高血压病患者因伤出血时，外周血管收缩功能较差，微循环功能障碍出现较早，休克代偿功能差、代偿期短，很快进入休克失代偿期，导致重要生命器官缺血较早，出现严重的临床症状；高血压病患者血管功能差且长期适应较高血压的状态，其标志休克的临界收缩压要大于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，临床上容易忽视和认知缺失。故高血压病患者的休克出现早、快、重，与一般患者的休克表现有所不同，临床上应予以足够重视和认识。

认识TCI失血性休克的独立危险因素，对临床上缩短休克期、救治休克患者有重要意义。专业现场急救如保持呼吸道通畅、面罩吸氧、清创或包扎伤口止血、胸腔紧急排气或行闭式引流术、连枷胸固定术以及建立静脉通道行延迟液体复苏^[17]，伤者快速运往有条件医院，监测生命体征，做简短而有效的检查，可结合胸腔镜、腹腔镜诊治患者^[4]，避免不必要的开胸或开腹手术，严重伤者行损伤控制手术^[18]。这些措施有助于降低伤者ISS评分、减轻伤情，减少患者出血时间，相应也减少出血量，避免休克重症化，赢得救治时间，减轻手术再创伤，减少患者并发症和病死率。