心脏骤停是临床最常见的危急情况，随着心肺复苏技术的发展，心搏骤停后心肺复苏成功率已有明显提高^[1]，但由于脑组织对缺血的耐受性差，在自主循环恢复的幸存者中仍30％患者存在永久性脑损伤，其中有一部分心肺复苏后病情危重的患者需要进入ICU行早期高级生命支持，这部分患者常在一周内死亡^[2]。因此入院后如何客观评价心肺复苏患者的病死率已经成为现代急救的关键^{[3, 4]}。我们做此研究期待找到一些最能反映早期预后的指标，并从中寻找预测早期死亡的阈值，如此一来我们能给予家属更确切的预后提示，指导家属进行相对合理的选择，从而减轻为维持其生命给家庭和社会带来的经济和精神负担，也有助于临终关怀和避免医患关系紧张化。同时挑选出有用的检验指标减少不必要的相关检查，优化诊疗程序，减少医疗资源的浪费。本文收集了从2010年5月至2012年12月入我院ICU且未行亚低温治疗共117例心搏骤停患者进行前瞻性研究，探讨临床常用炎症指标、GCS和APACHE Ⅱ评分在预测心肺复苏术后患者预后的价值，进一步探讨彼此间的相关性。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选择2010年5月至2012年12月在南方医科大学附属珠江医院重症医学科住院诊断为心肺复苏术后且未行亚低温治疗的患者共117例。所有病例在7 d后根据其转归分为生存组(n=44)和死亡组(治疗无效或者放弃归入死亡组)(n=73)。本临床研究得到医院伦理委员会的批准。

1.2 观察指标及检测方法

收集入选患者性别、年龄(岁)、心肺复苏时间(min)、复苏后至入ICU时间(min)，测定并记录入院24 h 内的下列指标： 白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(GRAN)、D二聚体(D-DL)、血肌酐(Cr)、动脉氧合指数(FiO₂)、阴离子间隙(ABE)、动脉血pH值(pH)。记录入ICU时的GCS及APACHE Ⅱ评分。记录入ICU时动脉血乳酸值、入ICU12 h后动脉血乳酸值、入ICU24 h后动脉血乳酸值，分别计算出12 h乳酸清除率[(12 h内最高乳酸值-治疗12 h时的乳酸值)/(12 h内最高乳酸值)]及24 h的乳酸清除率[(24 h内最高乳酸值-治疗24 h的乳酸值)/24 h内最高乳酸值)]。所有入选患者入院观察时间不能少于24 h。7 d后根据患者生存与否分成生存组和死亡组(7 d内因治疗无效成放弃治疗的归入死亡组)。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(x ±s)表示，两组间比较采用非配对t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。经单因素方差分析在两组间筛选出有意义的变量，进一步应用二分类logistic回归原理筛选出与预测死亡相关的因子，计算相应的OR值；运用ROC曲线分析法评价Logistic回归筛选出的指标在评价患者7 d内预后的预测价值。以P<0.05为差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 基本情况比较

根据生存与否分为两组，使用方差分析比较两组各项检测指标，结果显示：死亡组在年龄、复苏后至入ICU时间、D-DL、入ICU时动脉血乳酸值、APACHE Ⅱ评分较高，而动脉血pH值、FiO₂、GCS评分较低，两组差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。而心肺复苏时间、复苏后至入ICU时间、WBC、GRAN、血肌酐、12 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率在两组之间比较差异无统计学意义(P＞0.05，表 1)。

两组有统计学意义的自变量有年龄、复苏后至入ICU时间、D-DL、FiO₂、动脉血pH值、入ICU时动脉血乳酸值、GCS及APACHE Ⅱ。以这8个指标为自变量，以预测死亡风险为因变量，进行logistic回归分析。0=死亡组，1=生存组，建立logistic回归模型，并采用logistic逐步回归分析方法筛选出预测死亡的危险因素 (表 2)。结果显示：D-DL、GCS及APACHE Ⅱ评分在预测重症心肺复苏术后患者7 d内死亡与否有明显统计学意义(P<0.05或P<0.01)。

根据117名患者的D-DL、GCS及APACHE Ⅱ评分绘制受试者工作特征曲线(receiver operation characteristic curve，ROC)。计算上述各指标的ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)、标准误、95% CI(表 3)。结果显示：当取状态变量为1(即预测生存)时，GCS评分的AUC为0.821(图 1) ，95%CI：0.735～0.906。当取状态变量为0(即预测死亡)时，APACHE Ⅱ评分的AUC为0.869 (图 2)，95%CI：0.804～0.934，两者比D-DL的ROC曲线下面积大。

图 1 格拉斯哥评分的ROC曲线 Fig 1 Receiver operation characteristic curve of Glasgow score

图选项

图 2 急性生理和慢性健康评分和D二聚体的ROC曲线 Fig 2 Receiver operation characteristic curve of APACHE Ⅱ score and D-dipolymer

图选项

进一步分析，根据ROC曲线可确定GCS和APACHE Ⅱ评分在预测患者生存或死亡时的最佳临界值(最佳临界值等于相应灵敏度和1-特异度之差)，当GCS评分为6.5时，预测患者生存的正确率最高，为84.6%。当APACHE Ⅱ为17.5分时，预测患者死亡的正确率最高，为82.1%。在最佳临界值分别计算GCS及APACHE Ⅱ评分的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、正确率、约登(Youden)指数(表 4)。

心脏骤停患者脑、心、肺、肾等全身各脏器由于缺血缺氧可出现不可逆损害，这种病理状态严重影响心、肺和脑的功能，最终导致多器官的功能障碍并死亡^[5]，它是神经科危重病领域的一个重要课题。

尽管国内外对心肺复苏的患者有许多研究，但究竟什么指标才能较为全面的评价重症患者的早期预后，目前仍不清楚^{[6, 7, 8]}。本文选择性别、年龄、心肺复苏时间、复苏后至入ICU时间，测定并记录入院24 h 内的WBC、GRAN、D-DL、Cr、FiO₂、ABE、pH值，记录入ICU时的GCS及APACHE Ⅱ评分作为重症心肺复苏术后评估指标，对心肺复苏术后患者7 d内的生存状况的相关性进行综合评价。

本研究经Logistic回归发现性别、年龄、心肺复苏时间、复苏后至入ICU时间、入院24 h 内的WBC、GRAN、Cr、FiO₂、ABE、pH值、12 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率均为混杂因素，而D-DL、GCS及APACHE Ⅱ评分与预测心肺复苏术后患者7 d内的预后相关。进一步ROC曲线分析，GCS及APACHE Ⅱ评分分别在预测生存和死亡上准确率较高(AUC在0.7～0.9之间)。当GCS评分>6.5分时，为最佳截点，GCS评分上升，生存率明显上升，预测患者存活的正确率最高为84.6%。当GCS评分为8分时，生存率可达100%，这说明GCS评分与病情严重程度和预后密切相关，GCS评分是一个可靠的预测7 d内存活与否的指标。当APACHE Ⅱ评分>17.5分时，为最佳截点，随着APACHE Ⅱ评分上升，病死率明显升高，预测患者死亡的正确率最高为82.1%。当APACHE Ⅱ评分>21分时，病死率可达100%，这说明APACHE Ⅱ评分与病情严重程度和预后密切相关，APACHE Ⅱ评分是一个可靠的预测7 d内死亡危险的指标。

GCS评分主要评价睁眼动作、语言反应及运动反应，APACHE Ⅱ评分主要综合评价患者一般情况、既往病史、高危因素、呼吸系统状况、电解质、肝肾功能、神经功能等，近年来随GCS评分及APACHE Ⅱ评分系统的提出，GCS评分及APACHE Ⅱ评分系统已被应用于重症疾病病情的评价^{[8, 9]}，但是这两个量化的指标在评价重症心肺复苏患者早期预后的价值一直未被重视。相比年龄、心肺复苏时间、复苏后至入ICU时间，之所以和早期预后相关性不大，可能因为单独使用这些指标预测预后是片面的，都不能全面评价病情，但是否与远期预后相关，需进一步验证。同时该研究显示无论12 h或24 h乳酸清除率均无预测早期预后价值，这与Donnino等^[10]得出的结论不一致，但考虑进入ICU治疗的患者是经过人为筛选的^[11]，存在选择偏差，如果样本量更大或者病情相对较轻，也许能得出有意义的结果。D-DL本身与炎症和凝血等均相关，在一周内部分ICU心肺复苏术后患者均有不同程度的呼吸机相关性肺炎或坠积性肺炎，感染因素可能也影响了D-DL在评价预后的效度。

由于本研究病例时间跨度大，有些治疗如亚低温治疗^[12]，可能直接影响患者预后，为了使病例可比性、均一性较好，本研究只对不适合行亚低温治疗的重症心肺复苏术后患者进行了研究分析。必须强调的是对原发病的治疗和并发症的预防也是至关重要的，尽管本文列出的相关指标能预测提示患者的预后，但是如果其他综合处理不得力，仍将直接影响存活率^{[13, 14]}。同时也希望本文能作为一种从众多临床指标中筛选真正有用指标的研究模式，为简化诊疗指标提供参考，减少医疗资源浪费。