急性上呼吸道梗阻是ICU常见的危重情况，如在短期内不能解除呼吸道梗阻，纠正缺氧，患者可立刻发生窒息而死亡。本院ICU自2007年至2012年对9例上呼吸道梗阻患者，在各种方法气管插管失败的情况下，应用呼吸气囊辅助下紧急施行了经皮穿刺扩张气管切开术(PDT)，取得较满意的临床效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

全部为ICU收治患者，其中男性7例，女性2例，年龄19～68岁，平均37.2岁；其中头面部外伤3例，肺部感染2例，烧伤2例，急性喉炎1例，中毒1例。其中2例为经口气管插管3 d，拔除气管插管后出现上呼吸道梗阻。9例患者分别因肥胖、舌体肥大、舌后坠、喉痉挛、喉部与咽部严重水肿、口鼻面部严重外伤等原因导致气道机械梗阻。表现为严重的呼吸困难，明显的“三凹”征象；血氧饱和度进行性下降；面部发绀明显；6例出现昏迷。给予呼吸气囊辅助加压供氧，血氧饱和度上升后立刻给予经口气管插管2～3次，均未能显露声门；改为纤维支气管镜引导下经鼻气管插管，也均未能显露声门。上述操作失败后，立刻在呼吸气囊辅助下紧急实施PDT，选择导丝扩张钳技术portex法操作，手术时间2～3 min。气管切开后患者呼吸道梗阻立解除，通过气切导管减压供氧改为通过气切导管加压供氧，呼吸困难、发绀缓解，血氧饱和度进行性上升。在实施气管插管过程中，严密监测患者的生命体征，当血氧饱和度低于80%时，停止操作，呼吸气囊加压辅助呼吸；血氧饱和度上升至90%以上，再次进行操作。

2 结果

9例患者无一例死亡。有3例患者在操作过程中因缺氧导致心率减慢，在PDT后立刻改为经气切导管加压供氧，患者心率立刻恢复正常；1例患者心跳停止，PDT后加压供氧，同时体外心脏按压，1 min内心跳恢复。手术过程中未发生大出血、气管严重损伤等并发症；气管切开后患者呼吸道梗阻立刻解除，通过气切导管加压供氧、机械通气，患者昏迷意识逐渐转清醒，呼吸困难逐渐缓解，生命体征逐渐趋于稳定。

3 讨论

各种原因导致上呼吸道梗阻是ICU常见的急重症，病情凶险，如在短期内不能解除呼吸道梗阻、纠正缺氧，患者可立刻发生死亡。解除气道梗阻，通畅呼吸道是抢救的关键。一旦患者因呼吸道梗阻导致窒息，紧急建立人工气道仍以气管插管为主。一般立刻采取经口气管插管，大部分患者通过气管插管，可解除呼吸道梗阻。但在特殊情况下，患者因肥胖、舌体肥大、舌后坠、喉痉挛、喉部与咽部水肿、面部严重外伤及要求特殊体位等原因导致气管插管失败，选择一种能够快速解除气道梗阻的手术方法，是我们考虑的重点。特别是上呼吸道梗阻的患者，快速、准确地开放气道常可以挽救患者的生命。尤其是出现窒息的情况下，选择人工气道建立，对时间的要求更加严格。

气管切开术是危重病患者常用的建立人工气道的方法。然而传统气管切开手术为直视下操作，具有创伤大、手术时间长等缺点，不适合在急性呼吸道梗阻时应用^[1]。

环甲膜穿刺是临床上对于喉源性呼吸道梗阻导致窒息患者采用的急救方法之一，具有简便、快捷、有效的优点，而且接受过急救培训的医护人员都可以掌握，它可为气管切开术赢得时间。但环甲膜穿刺的缺点受穿刺针孔径的影响，极易被呼吸道的分泌物、血块、异物等阻塞，影响通气效果，只适合在ICU的危重患者中应用，适合在现场的急救使用。

环甲膜切开术作为临时紧急手术对解除呼吸道梗阻所采用的急救方法之一，比较传统的气管切开相比具有快捷、有效等优点；缺点为损伤大、出血多；在解剖标志不明显的情况下极易损伤声门等喉部组织；作为临时手术，还需要再次重新手术，增加患者痛苦；而且与PDT在手术时间上相比无明显优势。

PDT因其操作快速、简单、安全，近年来被临床广泛采用^[2]。本院ICU大约每年进行气管切开手术60～80例，有大部分患者实施PDT，所以对PDT操作熟练。手术时间最短2 min、最长5～8 min完成，平均2～4 min完成，未出现较大的并发症。经过一定训练可由ICU医师在床边单独较快完成，而传统手术至少需要2位以上术者^[3]，且手术时间多在20～30 min左右。

PDT可在极短时间内开放气道、抢救生命，这是传统手术所无法比拟的。特别适用于各种原因的上呼吸道气道梗阻，如喉头水肿、喉部炎症、声门及声门下异物等；以及颈椎损伤不能垫肩和头后仰的患者、气管插管失败等患者。

有学者不建议在紧急情况下PDT建立人工气道^[4]。通过本组9例上呼吸道梗阻的抢救证实，只要对PDT操作熟练，临危不乱，可在短时间内迅速建立人工气道，挽救患者生命。

通过9例急性上呼吸道患者的救治，有如下体会：(1)对于上呼吸道梗阻患者的抢救时机宁早勿晚，争取用最短的时间及最熟练的建立人工气道的手术方式建立人工气道，保全及患者生命，为原发病的治疗赢得时间；(2)紧急建立人工气道仍以气管插管为主，2～3次插管失败后，立刻实施PDT，不提倡反复插管，以加重患者缺氧，发生呼吸心跳骤停；(3)上呼吸道梗阻特别是喉源性梗阻，对气道开放技术要求高，正确、熟练的呼吸球囊及气道开放技术，是抢救及建立人工气道期间的关键，必须有专人负责，以保证在手术过程中的供氧。

PDT是一种微创的、快捷的急救技术，手术时间短、出血量少，并发症少，尤其是需要紧急进行气管切开的患者适用，在ICU床旁人工气道建立中有很大的应用价值，值得推广。