马里兰急诊医学必知
Maryland Emergency Medicine Pearls

先天性心脏病是儿童中风的危险因素
Jennifer Guyther

该研究是一个病例对照研究，收录了加利福尼亚州250万儿童，目的是研究先天性心脏病和中风之间的关系。最终选取了412例脑卒中病例与1 236例对照病例进行了比较。这些中风的患者中，11/216例缺血性中风和4/196例出血性中风患有先天性心脏病(无发绀型和发绀型)。在对照组中7/1 236例发现有先天性心脏病。

具有先天性心脏病或者心脏手术史的儿童发生中风的风险最高(是对照组的31倍)。其中很多儿童在接受手术多年后发生中风。仅具有先天性心脏病而没有接受心脏手术的儿童，趋向于增加发生中风的风险，但是效应量的可信区间包括了无效值。多数没有先天性心脏病史的儿童以头痛就诊。

要点：对于先天性心脏病患者，发生中风(包括出血性以及缺血性)的风险不仅仅局限于术后即刻。

发绀型先天性心脏病
Mimi Lu

发绀型先天性心脏病 (CHD)(右至左分流) 病变可以用以下"12345" 法，很容易的记住。

①动脉干 (一个主干);②大动脉(血管)转位(两条血管转位);③三尖瓣闭锁;④法洛四联症;⑤全部肺静脉回流异常 (全部肺静脉回流异常(TAPVR)，总共5个字母)。

其他几个重要的导管依赖型病变： 主动脉缩窄、 左心发育不全综合征、 肺动脉闭锁。

患者出生后1周因严重症状到急诊就诊：包括缺氧、 呼吸急促和低血压。

所有上述的发绀型先心病反映导管依赖病变，意味着他们需要高度开放的 PDA (它在出生后的第一周就会关闭) 保持足够的氧合。

这些患者如果没有及时地应用前列腺素 (PGE1)是无法存活的，所以一定要尽快使用这种拯救生命的药物(前列腺素)！这个药物的不良反应包括呼吸暂停...准备给你的新生儿插管 ！

处理咪达唑仑诱导的反常反应
EMedHome.com

最近的每日一题涉及到儿童中使用氟马西尼逆转咪达唑仑诱导的异常反应。这个问题很有趣，所以我们通过本周的临床必知对这个问题进行展开讨论。

咪达唑仑广泛应用于儿科急诊的抗焦虑和镇静治疗。对咪达唑仑的反常反应异乎寻常。临床表现包括焦虑、困惑、精神错乱, 无法控制的歇斯底里, 侵略性, 坐立不安。有报道显示这种异常反应可以发生在口服及静脉使用咪达唑仑之后。

对苯二氮卓类药物的异常反应往往比较激烈从而需要药物治疗。临床医生可能会误判，认为患者的躁动需要使用更多的咪达唑仑。此类使用咪达唑仑后的症候群应该被正确诊断为异常反应，从而使用氟马西尼进行治疗。

有大量文献研究报道，静脉使用氟马西尼可以成功治疗静脉使用咪达唑仑导致的异常反应。另外有一些报道显示静脉使用氟马西尼可以逆转口服咪达唑仑导致的异常反应。氟马西尼可以通过鼻内途径给药。虽然没有有关通过鼻内途径使用氟马西尼治疗咪达唑仑诱导的异常反应的报道，当儿科患者没有静脉留置针的情况下，鼻内给药应该是一个合理的途径。

呼吸性疾病季节到了
Jennifer Guyther

现在是呼吸性疾病的季节，细支气管炎的患儿数量增加。最近发表了更新后的儿童疾病临床指南，它强调了支持治疗的重要性。

要点如下：

医师应该基于病史和体格检查诊断细支气管炎，不应该常规进行胸片或实验室检查。

治疗药物比如沙丁胺醇、肾上腺素喷剂或激素不应该常规用于细支气管炎患儿。

急诊细支气管炎婴儿不应该使用高渗盐水雾化。

细支气管炎患者血红蛋白氧饱和度超过90%，医师可以不给氧疗。

医生可以不给细支气管炎患儿或者儿童进行连续的动脉氧合监测。

审核指南的证据质量，理性对待这些治疗的理由。

最重要的是不需要太多的工作，我们只需要给与呼吸支持确保不脱水。

小儿血便需要抗生素治疗吗？
Mimi Lu

小儿血性腹泻的病因很多。要警惕血便的患儿出现溶血性尿毒综合征。

大部分溶血性尿毒综合征是由大肠埃希菌O157:H7菌株从肠道释放志贺样毒素引起。

向全身释放毒素导致在肾微血管系统形成微血管血栓。

微血管内溶血的典型表现是贫血，血小板减少，外周血可找到裂红细胞，另外还会出现肾功能衰竭。

抗生素治疗小儿血性腹泻是有争议的，主要考虑到大肠埃希菌O157:H7菌株释放的毒素能增加发生溶血性尿毒综合症的风险。

既往相当多的研究中存在着相互矛盾的观点：最近的一个前瞻性研究显示，抗生素治疗能增加发生溶血性尿毒综合症的风险。大部分建议都反对血性腹泻的患儿使用抗生素，除非出现脓毒症。

要点：避免对血性腹泻患儿使用抗生素。

小儿肺炎
Rose Chasm

对于门诊单纯的社区获得性肺炎患者的治疗，大剂量阿莫西林[80~90 mg/(kg·d)]是首选的一线抗生素。

大环内酯类和第三代头孢菌素是可接受的替代药物，但是分别由于肺炎球菌的耐药性和较低的系统吸收率不如阿莫西林有效。

对2个月以内的婴儿或早产儿由于可能增加窒息的风险强烈推荐住院治疗。

只因肺炎住院的患儿应该接受氨苄青霉素治疗，而因脓毒症住院的患儿应接受万古霉素联合二代或三代头孢菌素治疗

乳酸在儿科中的应用
Jennifer Guyther

儿科医师仍在努力学习成人文献中有关乳酸的应用及其推广。

一项研究纳入了儿科重症监护室(PICU)收治的超过1 000例患儿。患儿入院后2 h测定乳酸水平，入院24 h内计算病死率风险评估值(PRISM Ⅲ)。

结果显示，经过年龄、性别以及PRISM Ⅲ值调整后，入院后乳酸水平与病死率有明显关系。

要点：对于危重症患儿，乳酸可能是一项预测病死率的有效指标。

先天性巨结肠
Rose Chasm

大便异常以及便秘是儿科患者常见的症状。

大多数病例是功能性的，但是临床医生需要注意排除器质性原因，例如先天性巨结肠，尤其是在新生儿期。

(先天性巨结肠) 发生率为1/5 000，由于远端结肠的神经分布异常，导致强直性收缩，以及粪便无法排出。

在大多数病例中，无神经节分布的部分主要发生在直肠结肠交界处。

往往在出生后的第1个月出现症状，包括肠道阻塞的并发症，例如异常腹胀、胆汁性呕吐以及营养不良。

对于存在便秘的所有患者，都应该进行直肠指检，经常会在临近肛门括约肌的地方发现一个狭窄的高压区域。

钡剂灌肠，肛门直肠测压，以及直肠活检都有助于诊断。

透明质酸酶促进皮下补液(由Marina Kloyzner博士提交)
Mimi Lu

脱水是儿科急诊常见的症状。口服补液(尽管是第一选择)往往是困难的因为患者的不配合以及持续的呕吐。静脉内补液也是困难的，需要多次尝试，尤其是在年龄比较小的婴儿。

透明质酸是一种酸性粘多糖，存在于结缔组织中，防止物质在皮下空间扩散。透明质酸酶是一种DNA酶，分解透明质酸，暂时增加其渗透性，因此容许液体被毛细血管以及淋巴系统再吸收。

在一项研究中，年龄在1个月至10岁的儿童被随机分配接受皮下或者静脉20 mL/kg的生理盐水，然后根据情况补液。急诊科平均输液量为334.3 mL (SC) vs. 299.6 mL (IV)。在皮下补液组，73例患者均成功置管，在静脉补液组75例患者中59例成功置管。更高比例的医生和双亲对皮下补液感到满意和使用方便。

要点：皮下透明质酸酶可以促进轻中度脱水儿童进行皮下补液，尤其是困难静脉置管的患者。

儿童，皮疹，发热……是麻疹吗？
Walid Hammad

基本资料：

今年在美国已经发现了超过280例麻疹，跨越了18个州；早期识别是防止传播的关键。

请记住“3C”用于识别麻疹：

咳嗽(cough)，鼻炎(流鼻涕,congestion)，结膜炎 + 发热性皮疹(conjunctivitis)。潜伏期为10～12 d。症状通常以发热开始，2～3 d后开始出现皮疹，首先出现在发际逐渐蔓延到躯干和四肢。

完成第一个系列疫苗接种，可以获得对麻疹90%～95%的免疫力。

与急诊科医生相关：

迅速对任何怀疑麻醉的患者进行空气传染隔离。寻找口腔黏膜上的口腔麻疹黏膜斑 (通常被描述为像一些小的盐颗粒)。并发症包括腹泻、中耳炎、“麻疹性喉炎”、肺炎、脑炎(1/1 000例)，死亡(2～3/1 000例)对于未接种的暴露个体推荐进行暴露后的预防(PEP)，而且在暴露后的72 h内进行有效；但是孕妇是接种痘苗的禁忌证。

要点：麻疹的发生率在美国急剧上升。接种疫苗，早期发现以及暴露后个体的暴露后预防是逆转这种趋势的关键。

美国急诊医学教育之家－每日一题
(EMedHome.com-Daily Questions)

问题：正常婴儿在出生后什么时候氧气含量达到子宫外正常值？

答案：有大量的证据显示，正常婴儿血液中的氧含量一般在出生后10 min以内达到子宫外的值。

问题：目前导致儿童急性细菌性鼻窦炎最常见的病原体是什么？

答案：在儿童急性细菌性鼻窦炎致病菌中，流感嗜血杆菌似乎已经变得越来越普遍而肺炎链球菌已不太常见了。

问题：<13岁儿童吞食纽扣电池在美国是一个日益严重的问题。导致电池损伤的3个机制是什么？当纽扣电池嵌顿在食道时，那个机制与造成死亡有关？

答案：①腐蚀性碱性电解液外漏；②直接压力导致的坏死；③电解质产生的电流可以水解组织液体，在负极生成氢氧化物。后者是造成严重损伤/死亡的原因。

问题：24个月以下儿童，在钝性外伤后头皮血肿是否标记有明显的脑损伤？

答案：最近1个大型钝性头部外伤的儿童研究显示，在有头皮血肿而没有其他头部外伤症状/体征的＜24个月的儿童中，出现临床上有重要意义的脑损伤的概率是非常低的，其中没有一个需要脑外科手术。

问题：肠套叠是一种常见的小儿急腹症。“果酱”便通常会是临床表现的一部分。果酱样大便的意义是什么？

答案：“果酱”便的出现是晚期的一个表现和肠缺血的标记；它只在少数患者中出现。

问题：什么年龄开始才应考虑用口服抗生素治疗第一次伴有发热的尿路感染的孩子？

答案：年龄1个月以上的儿童在出现第一次发热性尿路感染时可考虑用口服抗生素 。

问题：根据目前的文献，对具有典型毛细支气管炎症状的婴儿一定要做LP和血培养吗？

答案：对于患有典型毛细支气管炎(无严重毒性出现的)婴儿，LP和血培养是不必要的。常规血液培养显示只有<1％的隐匿性菌血症，但假阳性血液培养率却高达3.6％。

问题：在准备除颤儿科患者时，什么年龄你应该考虑用成人的自粘除极片或除极板？

答案：对> 10 kg(约> 1岁)的儿童可用“成人”的尺寸(8～10 cm)。

问题：你在处理一个血流动力学不稳定的儿童SVT患者。2次电复律都不成功。你的下一步计划是什么？

答案：如果第2次复律失败或心动过速很快复发，在第三次复律前可考虑用胺碘酮或普鲁卡因胺。

问题：根据目前的美国儿科学会指南，什么时候临床医生应该对毛细支气管炎诊断的婴幼儿给予沙丁胺醇(albuterol或salbutamol)？

答案：临床医生不应该对毛细支气管炎诊断的婴幼儿给予沙丁胺醇(albuterol或salbutamol)。

问题：一个2岁以下的儿童因急性中耳炎被带到急诊科就诊。无并发症的情况下，父母应该期望应用抗生素治疗后24 h内缓解会症状吗？

答案：急性中耳炎的抗生素治疗不会在24 h内缓解症状，即使到3～7 d，30%2岁以下的儿童还可能有持续性疼痛，或发热， 会二者皆有。

讨论：

2013年美国儿科学会急性中耳炎治疗指南更新要点：

中耳炎的诊断：中耳有渗出再加上

(1) 中度到重度耳膜(TM)隆突或新出现的外耳道渗出，或

(2) 轻度TM隆突和新的耳痛或TM红肿

治疗原则:

严重的单侧或双侧AOM(> 6个月)：给抗生素。严重AOM的定义为温度>102.2°F(39°C)，中度或严重耳痛，或症状超过48 h。

不严重的单侧AOM (6～23个月)：建议家长密切观察患者并在24～72 h内随诊。如患者临床状态恶化，应用抗生素。

不严重的双侧AOM儿童(6～23个月)：应用抗菌素。

不严重的单侧或双侧AOM(>24个月)：建议家长密切观察患者并在24～72 h内随诊。如患者临床状态恶化，应用抗生素。

问题：保姆肘(拉伤肘)患者的中位年龄为2岁。为什么哪？

答案：这种损伤对婴幼儿来说是特有的，因为球状桡骨头与年龄大的人比相对小，很容易被拉到环状韧带下面。

问题：在给低血糖婴儿葡萄糖首选什么浓度的葡萄糖？

答案：10%。

讨论：

婴儿低血糖处理要点：

①静脉缓慢推注10%葡萄糖，2.5 mL/kg。葡萄糖浓度过高或静注速度过快可导致脑水肿。

②在静注后，可以用10%葡萄糖以3～5 mL/(kg·h) [相当于6～8 mg/(kg·min)]。

③血糖目标为4.0 mmol/L以上。

④对患有高胰岛素血症并对静脉葡萄糖反应不理想婴儿，可静脉滴注高血糖素[0.005～0.02 mg/(kg·h)]。

问题：肺炎是美国儿童住院的首要原因。诊断测试方法可以明确大约80％的病原体。检测出来的细菌病原体在儿童中占多大比例？

答案：在最近的一项大型研究中，多种病原体诊断测试在住院的肺炎小儿中发现有病原体的占81％; 73％儿童检测出病毒病原体，而细菌病原体则占15％。

问题：哪一个抗病毒药可用于治疗或预防1岁以内婴儿的流感？

答案：奥司他韦。

问题：由于交流症状困难和延迟看医生的结果，儿童阑尾炎穿孔的频率高。4岁以下儿童预计的穿孔率是什么？

答案：4岁以下儿童的穿孔率可高达80%～100％。

(步涨 李辉 江利冰 葛赟 于璐 何磊磊 陈都 翻译；肖锋 校对)