肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM)是一种以室间隔非对称性肥厚、左心室流出道(ieft ventricular outflow-tract gradient，LVOT)梗阻为特点的心肌病，是肥厚型心肌病的一种特殊类型，临床表现为呼吸困难、难治性心绞痛、晕厥，甚至猝死，预后差^{[1, 2]}。无水乙醇经皮腔内间隔心肌化学消融(percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA)是治疗肥厚型梗阻性心肌病的有效方法^[3]，目前在国内外已经得到较广泛的使用，其原理是通过导管注入无水乙醇，闭塞冠状动脉的间隔支，使其支配的肥厚室间隔心肌缺血、坏死、变薄、收缩力下降，使心室流出道梗阻消失或减轻，从而改善HOCM患者的临床症状。但该方法存在一定的并发症，如心律失常包括需置入永久起搏器的传导阻滞、左束支传导阻滞、右束支传导阻滞和心室颤动^{[4, 5, 6]}，冠状动脉损伤^[7]等，而并发症的发生可能与术中无水乙醇的用量有关，应用小剂量乙醇可能是一种有效和安全的方法。因此，本研究观察了2012年5月至2014年5月收住浙江大学附属第二医院心内科行PTSMA的HOCM患者，观察不同剂量无水乙醇化学消融术的疗效和并发症的发生情况。

入选了2012年5月至2014年5月收住浙江大学医学院附属第二医院心内科行PTSMA术的HOCM患者32例，其中男性15例，女性17例；年龄16～65岁。入选标准：(1)根据2011年ACCF/AHA指南心脏彩色超声多普勒符合HOCM的诊断标准^[8]，梗阻位于主动脉瓣下而非中部或其他部位，左室流出道宽度<10 mm，室间隔厚度≥15 mm，室间隔／左室后壁≥1.3，SAM征阳性；(2)临床症状：劳累性呼吸困难、心绞痛、昏厥；(3)药效不佳或不能耐受；(4)心导管监测显示左室流出道压差(LVOTG)静息时≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或静息时30～50 mmHg，激发实验时≥70 mmHg；(5)冠状动脉造影显示适合PTSMA术。根据PTSMA术时使用的无水乙醇量分为小剂量组和较大剂量组；(6)签署知情同意书。排除标准： (1)非梗阻性心肌病；(2)合并其他需要手术治疗的心脏疾病。

常规穿刺双侧桡动脉，经右侧桡动脉行左右冠状动脉造影，经左侧桡动脉送入猪尾巴导管置于左心室，心电监护提示无早搏时同步监测LVOTG。术前和术后分别监测LVOTG。选择合适大小的Over-the-wire球囊送入拟消融的间隔支近端，以4～8个大气压(1 atm=101.325 kPa)充盈球囊试行堵塞10 min左右，观察LVOTG下降≥30％确定该支血管为靶血管，通过球囊中心腔注入造影剂观察该间隔支分布区域，证实无造影剂反流至前降支及无侧支循环。静脉推注吗啡3 mg后，无水乙醇较大剂量组从球囊腔内以1 mL/min缓慢推注无水乙醇，每次约1.5 mL，保持球囊充盈10 min，可以根据手术中情况追加剂量，也可以视造影情况选择多个间隔支作为靶血管，总量2.5~4.0 mL。无水乙醇小剂量组选择均为间隔支远端分支为靶血管，每次约0.5 mL，总量1.0~2.0 mL。以LVOTG下降≥50％作为手术成功的标准，若出现Ⅲ°AVB及严重的室性心律失常则终止消融。术毕撤出导管，结束手术，继续生命体征和心电监护3 d，记录术后72 h内TnI及CK-MB测量最大值。

使用西门子Aspen型超声诊断仪，患者左侧卧位，对各心腔大小、IVS及左室后壁厚度进行测量，应用脉冲多普勒在心尖两腔心切面上测量LVOT与左室间的压力阶差。每一个数值测3个心动周期，取其平均数。进行统计学分析。消融前及术后3个月对IVS厚度、LVOTPG进行测量。

采用SPSS 17.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，治疗前后比较，采用自身配对t 检验，两组间比较，采用成组t检验。计数资料采用Fisher精确概率法检验。以P <0.05为差异具有统计学意义。

两组患者基线特征均差异无统计学意义，见表 1。

较大剂量组平均无水乙醇用量(3.3±0.4)mL。消融术后即刻导管监测LVOTG(26.6±6.9)mmHg，较消融术前(74.3±12.0) mmHg明显降低(P <0.01)。小剂量组平均无水乙醇用量(1.4±0.2)mL。消融术后即刻导管监测LVOTG(28.1±7.9)mmHg，较消融术前明显降低较消融术前(72.2±10.6)mmHg明显降低(P <0.01)。组间术前术后差异无统计学意义，见图 1。

小剂量组术前术后比较，a P <0.01; 较大剂量组术前术后比较，a P <0.01;术前两组间比较，b P >0.05; 术后两组间比较，b P >0.05 图 1 不同剂量无水乙醇化学消融前后LVOGT的比较

图选项

应用心脏超声检测IVS、PGmax均较术前明显改善(P<0.01)，组间差异无统计学意义，见表 2。

较大剂量组术后TnI峰值为(17.0±10.6)ng/mL，CK-MB峰值为(166.6±17.4)U/L，发生Ⅲ°AVB 1例，予临时起搏，28 h后恢复，右束支传导阻滞6例。较小剂量组TnI 峰值为(7.0±2.9) ng/mL，CK-MB峰值为(100.4±14.9)U/L，发生Ⅲ°AVB1例，予临时起搏，4 h后恢复，右束支传导阻滞3例。无水乙醇小剂量组的并发症发生率更低,见表 3。

肥厚型心肌病是以心肌非对称性肥厚，心室腔变小为特征，以左室血流充盈受阻，舒张期顺应下降为基本病理的心肌病^[9]。其被认为是常染色体显性遗传病，50%的患者有家族史^[10]。HOCM患者往往病情严重，可表现为心悸、胸痛、胸闷、劳累性呼吸困难、头晕、晕厥、心功能不全等反复发作，活动耐量和生活质量较差，是年轻人猝死的常见病因之一^[2]。对于梗阻症状严重，流出道压差超过50 mmHg的HOCM患者，室间隔部分切除术一直是首选侵入性治疗^[11]。然而近15年来发展的PTSMA，因其侵入性相对较小，降低流出道压差，减轻症状的效果良好，逐渐成为开胸手术的替代^{[6, 12, 13]}。PTSMA是通过介入导管技术经导管向室间隔供应血管间隔支动脉内注入无水乙醇，人为造成室间隔心肌坏死、萎缩，以使室间隔变薄，缓解左室流出道梗阻的一种技术^[3]。多个研究表明PTSMA与室间隔部分切除术疗效相当^{[14, 15, 16]}，但创伤小是其优势。美国AHA肥厚性心肌病指南推荐该术用于老年、合并症较多及不愿开胸手术的患者^[9]。本研究也证实了PTSMA方法的有效性。但PTSMA也存在易发生心律失常，再次手术率高等缺点^{[14, 15]}。据统计，术后大约10%~20%的患者因房室传导阻滞而需要植入永久性起搏器^{[13, 17]}，少部分患者甚至有猝死的风险，需要行ICD植入。本研究显示小剂量乙醇消融的并发症较小，而且可以获得与大剂量乙醇相当的血流动力学改善^{[18, 19, 20]}。因此，使用小剂量无水乙醇可能是未来PTSMA术的方向之一。本中心尝试以间隔支远端分支作为靶血管进行消融，以减少无水乙醇的用量，结果同样能有效地降低LVOTG，且其效果与较大剂量乙醇的使用差异无统计学意义。本研究发现乙醇用量大，术后TnI及CK-MB峰值明显升高，与既往文献相一致^[20]。对于常见的并发症房室传导阻滞，本研究小剂量无水乙醇组发生的传导阻滞病例数少，但差异无统计学意义，可能与本研究样本量少相关，有待大样本研究进一步观察。既往研究发现化学消融术后室间隔厚度及压力阶差的改变在较长的时间内随着时间延长效果逐渐明显^[21]。本研究发现3个月后复查心脏彩超室间隔厚度及压力阶差较术前明显改善。两组间差异无统计学意义，而中远期效果需要更长时间的随访观察。通过本研究发现小剂量无水乙醇行PTSMA的HOCM患者疗效满意。但本研究样本量少，观察时间短，其并发症及长期疗效需进一步观察。

综上所述，小剂量无水乙醇行PTSTMA术治疗HOCM效果明显。与较大剂量无水乙醇比较并发症少，短期随访效果无差异。证明此方法是有效且安全的。