心包积液在维持性血液透析患者中较为常见，多与尿毒症毒素蓄积、感染、低蛋白血症、容量负荷过重等因素有关。现报道1例大量心包积液所致急性心脏压塞患者的诊治。

患者，男，36岁，因胸背部疼痛7 d，头晕、乏力1 d于2013年1月14日入院。既往有“慢性肾功能不全尿毒症期”病史5年，每周3次维持性血液透析，“主动脉夹层”病史3年。平素无午后低热、乏力病史。入院查体：血压140/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界向两侧扩大，心率78次/min，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。HGB 63 g/L,WBC 8.12×10¹²/L,N82.0%,PLT 293×10⁹/L,MCV 92.2 fL,MCH 30.9 pg,MCHC 335 g/L ,Scr 944 μmol/L,BUN 35.8 mmol/L,Ca²⁺ 2.66 mmol/L,K⁺ 4.30 mmol/L,CO₂-CP 16 mmol/L,ALB 31.0 g/L。ESR 120 mm/h,CRP 37.30 mg/L,PCT 1.08 ng/mL,CK-MB 5 U/L,肌钙蛋白I 0.14 μg/L,CK 54 U/L。心脏彩超：升主动脉瘤样扩张；主动脉弓、降主动脉、胸主动脉、腹主动脉上段夹层动脉瘤形成；降主动脉及胸主动脉内血栓形成；心包积液(中量)，左心室后壁43 mm，右心室22 mm，心尖部12 mm。胸部正位DR片：少量胸腔积液，心胸比0.77。心电图：窦性心律，ST-T改变。诊断：慢性肾功能不全尿毒症期，心包积液(中量)，主动脉夹层。治疗：无肝素透析，下调体质量；进口注射用美罗培南 0.5 g静脉滴注，bid；利奈唑胺0.6g静脉滴注，qd。2013年1月21日突发胸闷，呼吸困难，全身冷汗，极度烦躁、面色苍白，动脉血压持续下降最低60/40 mmHg，心脏听诊心音弱而遥远。立即给予急诊心包穿刺抽液200 mL血性液体后血压逐渐升至110/70 mmHg，胸闷明显缓解。此后连续抽心包积液3 d，每天70～100 mL。给予诊断性抗结核治疗：异烟肼300 mg/d，利福平600 mg/d与乙胺丁醇500 mg/d。1周后复查心包积液结果：心包积液(少量)；复查血沉：36 mm/h。1年后随访血沉为12 mm/h，心包积液消失。

讨论 心包积液在维持性血液透析患者中发病率较高，但是并发急性心脏压塞并不多见。考虑到部分患者并未出现心脏压塞体征或担心穿刺带来的猝死风险，仍有部分医生采用强化透析。本例患者虽然经过1周的无肝素强化透析，但是心包积液并未减少，甚至并发急性心脏压塞。笔者主张对于中等量以上心包积液，即使没有临床证据提示心脏压塞，也应该积极采取心包穿刺抽液减少猝死风险。

常见的心包积液原因有化脓性、结核、恶性肿瘤、透析相关性、主动脉夹层破裂等，目前尚缺乏快速、简单、安全的方法确诊结核性心包炎，仅有40%～60%的心包穿刺液涂片可找到抗酸杆菌。通过PCR扩增DNA技术找抗酸杆菌特异性较高，但是需要较长时间，多用于科研领域。利用心包穿刺液的淋巴细胞百分比和ADA水平诊断结核性心包炎特异性较低^[2]，因此目前诊断策略应利用多种诊断技术全面评估。本例患者经1年随访证明，诊断性抗结核治疗有效，支持其结核性心包炎诊断。因此，在维持性血液透析患者中应仔细筛查非透析相关性心包积液因素，及时针对病因治疗，以改善患者生存率。