随着我国人口老龄化的问题日益突出，心血管疾病进入高发期，因而作为各种心血管疾病严重和终末阶段的心力衰竭的发生率逐年升高，已成为目前急需解决的医学难题之一^[1]。我国现有心力衰竭患者约为1 100万，总体发病率为0.9%,59%的心力衰竭患者因急性心力衰竭发作而死亡。急性心力衰竭预后差，住院期间病死率为4%~7%，3年和5年病死率分别高达30%和60%^{[2, 3]}。因此，改善急性心力衰竭预后的优化治疗已成为心力衰竭治疗的研究热点^[4]。

左西孟旦是一种新型正性肌力药物，具有钙离子增敏、开放ATP敏感性钾离子通道、抑制磷酸二酯酶Ⅲ等多重作用机制，国外研究显示左西孟旦能改善急性心力衰竭的临床症状和血流动力学指标，不增加病死率^{[5, 6]}。目前国内关于左西孟旦的应用相对较少，其在我国人群中的具体疗效情况如何，需要进一步观察研究。本研究旨在观察国产左西孟旦在急性失代偿性心力衰竭(acutely decompensated heart failure，ADHF)患者中的疗效及不良反应。

本研究为前瞻性研究，选取2013年6月至2014年6月因ADHF在郑州大学第一附属医院心内科住院患者120例，所有患者签署知情同意书。该试验方案由郑州大学第一附属医院伦理委员会审核通过。入选标准：(1)年龄>18岁；(2)符合纽约心脏协会心功能分级Ⅲ-Ⅳ级；(3)超声心动图LVEF≤0.40。排除标准：(1)收缩压<90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)或>180 mmHg；(2)严重心律失常；(3)急慢性感染性疾病；(4) 严重的未经处理的瓣膜性疾病；(5)心包疾病；(6)严重肝肾功能不全(肝酶>5倍正常上限值，血清肌酐>5 mg/dL)；(6)孕妇；(7)急性出血或严重贫血(Hb< 9 g/L)；(8)严重阻塞性肺疾病；(9)严重电解质紊乱。研究过程中无患者退出临床试验。

采用随机数字法将符合研究条件的ADHF患者分为左西孟旦组和多巴酚丁胺组，每组各60例。

静脉用左西孟旦由山东齐鲁制药有限公司生产(国药准字H20100043，规格为5 mL∶ 12.5 mg，产品批号为306004F3)，静脉用多巴酚丁胺由浙江瑞新医药有限公司生产(国药准字H33021271，规格为2mL∶ 20 mg，产品批号为20130312)。

所有患者接受标准化药物治疗，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、螺内酯、地高辛等。在此基础上，左西孟旦组用左西孟旦针负荷量12 μg/kg静脉注射10 min，继以0.1 μg/(kg·min)静脉滴注50 min。如患者能耐受剂量增加至0.2 μg/(kg·min)，持续静滴23 h；否则，静脉滴注速度减为(0.05~0.1)μg/(kg·min)或终止试验。对照组用多巴酚丁胺针，以2 μg/(kg·min)静脉滴注开始，如能耐受，1 h后增加剂量至4 μg/(kg·min)，持续用药23 h。

(1)对比两组治疗前后24h脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、每搏输出量(stroke volume，SV)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)等指标；(2)对比两组治疗后1个月、3个月和半年内心血管病死率、再次心衰住院率和复合终点事件的差别；(3)两组不良事件的发生率。

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，对同一指标在多个时间点进行测量所得到的计量资料比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料组间比较采用χ²检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

多巴酚丁胺组和左西孟旦组入选患者在年龄、性别、既往病史、血压、合并用药等方面差异无统计学意义。见表 1。

两组基线状态下的BNP、SV和LVEF差异无统计学意义。用药后24 h，两组BNP、SV和LVEF等指标均有明显改善；左西孟旦组改善更明显，且这种效应一直持续到用药后1个月，差异具有统计学意义。见表 2。

左西孟旦组在1个月、3个月及半年内病死率、再次住院率有优于多巴酚丁胺组趋势，但两组比较差异无统计学意义；1个月内左西孟旦组复合终点事件明显低于多巴酚丁胺组，但3个月和半年内两组复合终点事件比较差异无统计学意义。见表 3。

两组不良反应发生率均为13.3%。多巴酚丁胺组患者出现1例胸痛，2例心悸，2例胃肠道反应，2例心律失常以及1例头痛；左西孟旦组患者出现2例头痛，2例心律失常，2例低血压，1例胃肠道反应及1例低血钾。两组出现的不良反应均较轻微，调整用药速度后，症状得以缓解，无一例退出试验，未影响整个试验进展。

左西孟旦是一种新型钙增敏剂，属于非洋地黄类正性肌力药物，主要通过增加心肌收缩蛋白对Ca²⁺的敏感性和开放细胞膜上三磷酸腺苷(ATP)酶敏感的K⁺通道，增加心肌收缩力，此外还具有扩张外周血管和冠状动脉等作用^{[7, 8]}。动物实验和临床试验表明左西孟旦与传统强心药物相比有着显著的优势，它不仅可以改善心力衰竭患者的临床症状和血流动力学指标，还可以减少细胞因子及多种激素的分泌，有抗炎、抗氧化和抗心肌细胞凋亡等作用^{[9, 10, 11]}。然而，对于左西孟旦能否降低失代偿性心功能不全的病死率仍存在争议，且针对预后的临床研究相对较少。

本研究通过对国产左西孟旦在ADHF患者中的疗效观察及6个月随访后发现，左西孟旦和多巴酚丁胺均可有效降低患者血浆BNP水平，增加患者的LVEF和SV，但左西孟旦组效果更为明显。治疗后1个月内，左西孟旦组复合终点事件较多巴酚丁胺组明显下降。左西孟旦组治疗后半年内病死率、再次住院率较多巴酚丁胺组有下降趋势，但差异无统计学意义。

本研究提示，左西孟旦对于改善急性心力衰竭的血液动力学状态有明显的疗效，并能改善近期预后。这与SURVIVE研究结果基本一致，SURVIVE研究显示左西孟旦和多巴酚丁胺给药后180 d的全因死亡之间的差异没有统计学意义，但在给药5 d时左西孟旦在病死率方面有降低趋势，且该趋势一直持续到31 d^[12]。目前，国内外对于左西孟旦治疗心力衰竭的预后仍存在争议。Ribeiro 等^[13]的Meta分析结果显示左西孟旦在病死率上无显著优势。而Delaney等^[14]的Meta分析提示与多巴酚丁胺相比，左西孟旦在血流动力学参数及存活率方面均有改善。另外，部分汇总分析结果也提示左西孟旦组病死率较对照组明显降低^[15]。

左西孟旦在体内主要经过肝脏和肾脏代谢，主要不良反应包括头痛、心律失常和低血压等，不良反应可能与血管扩张和神经内分泌的激活有关。本研究过程中有8位患者出现上述不良反应，但表现轻微，减慢左西孟旦滴速后症状消失，总体不良反应发生率和多巴酚丁胺组比较差异无统计学意义。

本研究表明，在ADHF患者中左西孟旦可以显著改善患者血流动力学状态，缓解患者临床症状，在近期疗效方面优于多巴酚丁胺，但在远期生存率方面，左西孟旦并不优于多巴酚丁胺。由于本研究为单中心研究，样本量少，观察时间短，对于左西孟旦的远期疗效，仍需要进一步研究来证实。