脑卒中发病率高、病死率高，严重威胁人类健康，是目前人类疾病四大死亡原因之一^[1]。脑卒中发病后可导致多种临床并发症，并发症的发生直接影响患者的预后^[2]。感染是最常见的并发症，包括呼吸道、泌尿道、胃肠道以及皮肤等部位的感染，以呼吸道感染发生率为最高。2003年Hilker等^[3]提出卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)的概念，其中脑卒中后72 h内发生的SAP称为早发性肺炎(early-onset pneumina，EOP)，72 h以后发生的SAP称为晚发性肺炎(late-onset pneumina，LOP)。

近年来，针对神经内科SAP的危险因素及病原学特点展开了相关研究，但随着重症监护病房(ICU)的发展，发现ICU中重症脑卒中患者肺炎的发生率、病死率以及难治性明显高于普通病房，病原学以及发生时间亦与普通病房不同。尽管对脑卒中后并发肺炎的研究很多，但对于ICU中SAP患者临床特点及危险因素等的分析尚不明确。因此，本研究通过对合肥市第一人民医院综合ICU 142例急性脑卒中患者的临床资料进行回顾性分析，探讨ICU中SAP的病原学特点以及相关危险因素，以期对SAP进行有效地预防和控制。

选取2012年1月至2013年12月在安徽医科大学第三附属医院综合ICU住院治疗的急性脑卒中患者为研究对象。卒中的诊断及入选标准：(1)符合1996年中华医学会第四届全国脑血管会议制定的脑血管病诊断标准^[4]，并经头颅CT和(或)MRI证实有急性卒中病变；(2)脑卒中发病后72 h内入院。排除标准：(1) < 24 h出院或死亡；(2)病例资料信息不完整；(3)卒中前已合并肺炎的患者；(4)合并恶性肿瘤、严重血液系统疾病、自身免疫性疾病的患者。急性脑卒中患者入住ICU需要符合以下条件之一：(1)血流动力学不稳定；(2)急性呼吸功能不全或需要行人工气道维持呼吸功能；(3)急性神经功能异常尚不稳定。符合入选标准的急性卒中病例共142例，其中男性87例，占61.3%，女性55例，占38.7%；年龄31～92岁，(66.8±13.8)岁；缺血性卒中63例，占44.4%，出血性卒中79例，占55.6%。

按照2010年SAP诊治中国专家共识的标准诊断^[5]。具体如下：(1)临床诊断：脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状：发热≥38 ℃；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和(或)湿啰音；外周血白细胞≥10×10⁹ L^-1或≤4×10⁹ L^-1，伴或不伴核左移。排除标准：同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。(2)病原学诊断：患者清晨留痰前用生理盐水漱口后咳出深部痰，不能咳痰的患者用吸痰管吸出深部痰或肺泡灌洗液，留取标本于无菌痰培养管内并送检。

对142例急性脑卒中患者进行回顾性分析。包括年龄、性别、卒中类型、卒中部位、既往病史[高血压、糖尿病、慢性支气管炎、心房颤动、卒中史、吸烟史、饮酒史(有无酗酒)]、急性生理与慢性健康评估(APACHEⅡ)评分、肺炎CURB-65评分、昏迷程度(GCS评分)、有无吞咽障碍、有无留置导管(胃管/导尿管/深静脉导管)、气管插管/气管切开、颅脑手术，质子泵抑制剂/H₂受体阻滞剂和脱水剂的使用、机械通气时间、ICU住院时间、入院时血糖、血浆白蛋白水平，感染病原菌以及转归。根据SAP发病时间分为早发性肺炎和晚发性肺炎，分析其发生率以及病原学特点，计算SAP组与非SAP组的病死率；分析各因素与SAP及其亚组之间的关系。本研究符合本单位伦理委员会制定的各项伦理学标准。

采用SPSS 18.0统计软件进行分析。对计量资料中两组数据进行正态性检验分析，满足正态分布的行成组t检验，不满足的行Mann-Whitney U检验，对计数资料行Pearson χ²检验。多因素Logistic回归分析SAP的危险因素，用相对危险度的估计值比值比(OR)及95％可信区间(95%CI)表示该因素与急性卒中后肺炎发生相关的联系强度。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2012年1月至2013年12月收住的142例急性脑卒中患者中发生SAP者共94例，发生率为66.2%，其中EOP 51例，占SAP例数的54.3%，LOP 43例，占SAP例数45.7%。94例SAP患者中有47例痰培养阳性，检出率为50%，其中14例为2种或以上病原菌，33例为一种病原菌，共检出病原菌64株。EOP组的致病菌主要为金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌；LOP组致病菌以鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌为主。病原菌具体的分布情况见表1。

单因素分析比较组间差异，与非SAP组患者比较，SAP组患者年龄较大，糖尿病、慢性支气管炎、既往卒中史的比率高，APACHEⅡ分值高，意识状态评分差，以及存在吞咽障碍、气管插管/切开、机械通气时间长、血浆白蛋白低、空腹血糖高均与SAP发病相关(P < 0.05或P < 0.01)，SAP组ICU住院时间较非SAP组明显延长(P < 0.01)。与EOP组比较，LOP组吞咽障碍发生率较低，GCS评分较高，血浆白蛋白水平较低，机械通气时间及ICU住院时间较长(P < 0.05或P < 0.01)。EOP与LOP组间病死率差异无统计学意义(P>0.05)，但均明显高于非SAP组。结果见表2。

对可能发生SAP的危险因素进行Logistic回归分析，结果见表3。脑出血(OR=10.917，95%CI：1.834~60.959)、既往卒中史(OR=15.223，95%CI：1.947~96.969)、入科时APACHEⅡ评分高(OR=1.607，95%CI：1.253~2.062)、存在吞咽功能障碍(OR=5.321，95%CI：1.225~26.519)、机械通气时间长(OR=1.809，95%CI：1.208~2.709)、ICU住院时间长(OR=1.391，95%CI：1.085~1.783)、高血糖(OR=1.534，95%CI：1.101~2.138)是ICU发生SAP的独立危险因素，血浆白蛋白水平与SAP的发生呈负相关(OR=0.809，95%CI：0.674~0.971)。

对EOP组和LOP组分别进行Logistic回归分析，结果显示其共同的危险因素有APACHEⅡ评分和机械通气时间。EOP组的危险因素还有存在吞咽障碍(OR=4.331，95%CI：1.330~14.098)、既往卒中史(OR=13.690，95%CI：2.198~85.277)以及慢性支气管炎(OR=12.907，95%CI：1.203~138.542)；LOP组的危险因素还有ICU住院时间长(OR=1.687，95%CI：1.131~2.517)、卒中性质为脑出血(OR=21.657，95%CI：1.559~106.752)，血浆白蛋白水平是LOP组的保护因素(OR=0.782，95%CI：0.637~0.961)。结果见表4。

SAP是急性脑卒中主要并发症之一，其不仅影响患者神经功能恢复、增加住院费用、延长住院时间，而且明显增加患者的病死率^{[6, 7, 8]}。Ingeman等^[9]研究表明，发生肺炎的脑卒中患者，其30 d病死率及1年病死率均较高，分别达到24.9%和50.9%。SAP的发生率文献报道不一。Hannawi等^[10]通过荟萃分析发现根据脑卒中患者收住的科室不同其SAP发生率不同，在神经重症监护病房SAP的发生率为4.1%~56.6%，内科ICU为17%~50%，卒中单元为3.9%~44.0%，康复中心为3.2%~11.0%。但综合性ICU中重症脑卒中患者肺炎的发生率及其发病特点尚不清楚。本研究中142例急性脑卒中患者发生SAP为94例，发生率为66.2%，高于文献报道。原因为收住综合ICU病房的患者往往病情较重，大多存在免疫功能下降，而其侵入性操作如留置胃管、机械通气等明显高于普通病房，从而促进病原体进入而增加感染的风险^{[11, 12]}。本研究发现，SAP中54.3%为早发性肺炎，与文献^[13]报道基本一致，提示脑卒中早期是SAP发病的高发时段。

本研究发现，早发性SAP的病原体多为社区获得性，包括金黄色葡萄球菌和G^-菌如肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等，偶尔培养出链球菌。误吸和细菌定植在SAP的发病机制中起着重要作用，金黄色葡萄球菌常定植于鼻腔中，研究表明脑卒中后患者口咽部菌群可发生变化，定植的G^-杆菌较正常人更为常见^[14]，因此金黄色葡萄球菌和需氧革兰阴性杆菌肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌是早发SAP最经常分离出的病原体^[15]。而晚发性SAP的病原体一般是具有潜在多向耐药性的医院内获得性病原菌，如耐药金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和真菌等，直接影响患者预后，延长住院时间，增加医疗费用，增高病死率和致残率。但值得注意的是，对于某些早发性肺炎患者入院时即可分离出条件致病菌如鲍曼不动杆菌、真菌以及多重耐药菌，可能与患者高龄，且多存在基础疾病以及既往反复住院有关。

关于SAP发生的预测因素较多，目前较为公认的危险因素有卒中诱导免疫抑制、年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等^[5]。有学者提出低血红蛋白亦是SAP的一个危险因素^[16]。本研究收集了常见的可能危险因素，对其进行分析。单因素分析显示，年龄、糖尿病、慢性支气管炎、既往卒中史、APACHEⅡ评分、GCS评分、吞咽障碍、气管插管/切开、机械通气、入院时白蛋白水平、血糖水平等指标具有统计学意义。对可能的危险因素进行多因素Logistic回归分析，得出脑出血、既往卒中史、APACHEⅡ评分、吞咽障碍、机械通气时间的延长、ICU住院时间长、高血糖以及低蛋白血症是SAP发生的独立危险因素。

脑出血患者往往由于病情重，接受侵入性操作如颅脑手术、机械通气等较多，卧床时间及住院时间长，使其并发肺炎的机率高于缺血性卒中患者。对于既往有卒中病史的患者，再次发生卒中后由于多部位病变或者两侧大脑半球病变，容易较早出现球麻痹，合并呛咳而发生误吸，因此其发生肺炎的危险性明显增加。

APACHEⅡ评分在重症监护病房中常应用于脓毒症、重症创伤、急性胰腺炎等危重病的病情评估，本研究发现，APACHEⅡ评分高的患者发生肺炎的概率更高，原因是APACHEⅡ评分高者病情重、脏器功能损害多、意识障碍程度严重，误吸发生率高，从而促进了肺炎的发生。CURB-65评分多用于评估社区获得性肺炎的严重程度，因只需5项参数可快速对肺炎患者进行评分，并根据得分的高低给予不同的应对措施，故在临床上广泛应用。但CURB-65评分中血尿素氮、呼吸频率、血压甚至神志都可能受临床因素影响，从而对肺炎严重程度的评估造成干扰^[17]。因本文的研究对象为重症急性脑卒中患者，而该类患者发病后多伴有意识障碍、血压以及呼吸频率的改变，故对CURB-65评分造成干扰，这也许是CURB-65评分在该文中无统计学意义的原因。

吞咽障碍是SAP最常见的危险因素之一，卒中患者发生吞咽障碍后，其发生肺炎的风险可增加3倍以上^[18]。本项研究中，吞咽障碍同样与SAP的发生高度相关，与既往研究结果相符。由于卒中后患者可出现吞咽、咳嗽反射的减弱或消失，易使口鼻腔内的分泌物及食物残渣误入气管或下呼吸道；同时吞咽障碍患者需鼻饲管鼻饲，因鼻饲管对咽部以及胃的刺激，易引起恶心、呕吐，从而增加误吸的机会。而急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查、康复以及给予建立人工气道的患者进行有效的声门下吸引有助于降低肺炎的发生^{[19, 20]}。

机械通气是ICU内重要的生命支持手段，但大量的研究证实了长时间机械通气是导致危重病患者院内感染重要的危险因素^[21]。机械通气患者均有人工气道，而人工气道破坏了人体上呼吸道的自然屏障，同时又为病原微生物的迁移提供通道。随着机械通气时间延长，患者气道的防御功能更差，局部和全身免疫功能下降，故更易导致患者肺部感染的发生。ICU住院时间延长，意味着患者更长的卧床时间，长时间卧床患者呼吸道分泌物不能及时排出，可引起分泌物向低位积聚，易引起肺部感染。同样，SAP又可延长患者住ICU时间，从本研究结果可以看出，SAP组患者住院时间明显长于非SAP组，两组差异具有统计学意义(P < 0.01)。血浆白蛋白低提示患者营养摄入不佳，抵抗力下降，血糖增加可降低机体免疫功能，导致容易发生感染，本研究也显示出高血糖和低蛋白血症是ICU中发生SAP的危险因素。

本研究单因素分析显示与LOP组比较，EOP组吞咽障碍发生率更高，GCS评分较低，而LOP组的机械通气时间和住ICU时间明显长于EOP组。EOP组和LOP组危险因素亦不完全相同，EOP组的危险因素有吞咽障碍、既往卒中史以及慢性支气管炎等，而脑出血、低蛋白血症、机械通气以及ICU住院时间长的患者发生LOP的危险性增加。

本研究中SAP的病死率为46.8%，非SAP患者病死率为22.9%，SAP患者病死率明显高于非SAP患者(P < 0.01)，亦高于文献报道的30 d病死率^{[9, 22]}，主要与ICU收治的卒中患者本身病情的严重程度以及感染病原菌多为耐药菌有关，提示SAP的发生是卒中患者预后不佳的高危因素。EOP组病死率略高于LOP组，但其差异无统计学意义。

由于SAP与卒中预后以及神经功能恶化密切相关^[23]，一旦诊断需及时治疗。而针对SAP的治疗需结合患者存在的危险因素、疾病的严重程度，发病时间、微生物学结果以及当地的流行病学特点，制定相应的治疗措施，并进行恰当的预后判断。近年来SAP的研究虽然取得了很多进展，但仍然有许多问题尚未解决。急性卒中早期所引起的免疫抑制及其程度的临床意义尚未清楚；对SAP的危险因素研究很多，但尚缺乏具体有效的评分工具以及危险分层^[24]；由于存在诸多异质性因素，SAP在ICU病房的发病率以及预后仍需进一步研究。通过预防性抗生素治疗来降低脑卒中后患者的感染率也一直存在争论，一些临床试验也正在进行中^[25]。因此，未来的研究应着重于卒中相关免疫抑制的不同病理生理学机制，以及进行前瞻性临床研究阐明SAP的发病率、预后以及相关预防措施等。