连续性血液净化对心脏术后急性肾损伤细胞因子、载脂蛋白-2及预后的影响

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王恒进, 刘金春, 李楠, 蒋春明, 孙琤, 万骋, 王东进, 何劲松, 张苗. 连续性血液净化对心脏术后急性肾损伤细胞因子、载脂蛋白-2及预后的影响[J]. 中华急诊医学杂志, 2015, 24(9): 1011-1016. 复制到剪切板

Wang Hengjin,Liu Jinchun,Li Nan, Jiang Chunming, Sun Chen, Wan Cheng, Wang Dongjin, He Jinsong, Zhang Miao. Effects of continuous renal replacement therapy on serum cytokines, neutrophil gelatinase-associated lipocalin, and prognosis in patients with severe acute kidney injury after cardiac surgery[J]. Chin J Emerg Med, 2015, 24(9): 1011-1016. 复制到剪切板

连续性血液净化对心脏术后急性肾损伤细胞因子、载脂蛋白-2及预后的影响

王恒进, 刘金春, 李楠, 蒋春明, 孙琤, 万骋, 王东进, 何劲松, 张苗

210008 南京，南京大学医学院附属鼓楼医院(南京中医药大学/南京医科大学鼓楼临床医学院)肾科(王恒进、李楠、蒋春明、孙琤、万骋、何劲松、张苗)，药学部(刘金春)，心胸外科(王东进)；Brown University Medical School,Rhodes Island,USA(蒋春明)

收稿日期：2015-06-08

基金项目：合肥市医学重点学科建设项目

通信作者：张苗,Email:tiger197510@126.com

摘要：目的探讨连续性血液净化(CBP)对心脏术后急性肾损伤(CSA-AKI)患者血清细胞因子和载脂蛋白-2(NGAL)的影响，并分析与CSA-AKI预后相关的因素。方法研究对象为2005年1月至2014年12月南京大学医学院附属鼓楼医院行CBP治疗的心脏术后AKI成人患者，排除标准：术前已有肾功能不全、CBP 24 h内死亡和资料不完整者。依据CBP后30 d内的转归分为生存组及死亡组。通过酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、NGAL水平；所有患者均予多功能障碍综合征(MODS)评分、急性生理与慢性健康评估系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分，记录心率、血压、氧合指数、血常规和肾功能。应用SPSS 17.0软件包对所得数据进行单因素分析和logistic回归分析法分析CSA-AKI死亡危险因素。结果本研究纳入患者207例，生存组126例，死亡组81例。CBP前，死亡组患者器官障碍数量、MODS评分(12.91±3.68)vs.(6.83±2.19)、APACHE Ⅱ评分(26.37±9.72)vs.(16.71±5.03)均显著高于生存组(均P < 0.05)；CBP后，仅生存组MODS评分、APACHE Ⅱ评分出现明显下降(P < 0.05)。CBP后，两组血肌酐和尿素氮明显下降、平均动脉压和氧合指数上升(P < 0.05)。CBP后，仅生存组血清TNF-α(pg/mL)(205.81±73.56)vs.(436.17±128.45)和IL-6(pg/mL)(164.23±63.51) vs.(347.81 ±130.01)水平显著低于CBP前(P < 0.05)，而死亡组均未见明显下降。CBP后生存组血清NGAL水平低于死亡组(ng/mL)(108.27±49.14)vs.(200.13±61.25),P=0.041。CBP后MODS评分(OR=2.04, 95%CI：1.63~5.01)、APACHE Ⅱ评分(OR=2.57, 95%CI：1.59~6.31)、低血压(OR=2.89, 95%CI：0.83~9.71)和器官障碍数量(OR=11.36, 95%CI：6.90~28.34)是死亡的危险因素。结论联合使用MODS评分和APACHE Ⅱ评分可更准确地评估CSA-AKI的严重程度。CBP后低血压和器官障碍数量与CSA-AKI患者预后密切相关。CBP治疗CSA-AKI安全、有效，可部分清除TNF-α、IL-6和NGAL，而血清TNF-α、IL-6和NGAL持续高水平提示CSA-AKI预后不良。

关键词：连续性血液净化急性肾损伤多器官功能障碍综合征心脏手术细胞因子载脂蛋白-2

Effects of continuous renal replacement therapy on serum cytokines, neutrophil gelatinase-associated lipocalin, and prognosis in patients with severe acute kidney injury after cardiac surgery

Wang Hengjin,Liu Jinchun,Li Nan, Jiang Chunming, Sun Chen, Wan Cheng, Wang Dongjin, He Jinsong, Zhang Miao

Department of Nephrology, Affiliated Drum Tower Hospital, Medical School of Nanjing University, Nanjing 210008, China

Corresponding author: Zhang Miao, Email: tiger197510@126.com

Abstract: Objective To evaluate the effect of continuous blood purification(CBP) on serum cytokines and apolipoprotein-2 (neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL) and the prognosis in patients with severe cardiac surgery-associated acute kidney injury (CSA-AKI). Methods Atotal of 207 adult patients with AKI following cardiac surgery were treated with CBP between January 2005 and December 2014. Exclusion criteria were renal dysfunction before surgery, death within 24 hours after CBP and incomplete data.They were divided into two groups: survival and non-survival groups, according to the outcomes of patients within 30 days after CBP. The levels of tumor necrosis factor-α, interleukin-6，interleukin-10 and NGAL were detected with the enzyme-linked immunosorbent assay. All patients were estimated with the multiple organ dysfunction syndrome score and acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ) score, and heart rate, blood pressure, oxygenation index, blood routine examination and renal function were detected. Single factor analytic approach and logistic regression analysis were used to analyze the risk factors for death of CSA-AKI patients with statistics package for social science 17.0(SSPS 17.0). Results Before CBP, the number of impaired organs of patients in the non-survival group was significantly higher than that in the survival group(P < 0.05). The MODS scores [(12.91±3.68)vs.(6.83±2.19)]and APACHE II scores [(26.37±9.72)vs.(16.71±5.03)]were also significantly higher in the non-survival group than those in the survival group before CBP (all P < 0.05). After CBP, the MODS score and APACHE Ⅱ score decreased significantly only in the survival group (P < 0.05). After CBP, the level of serum Cr and BUN levels were significantly decreased, while MAP and PaO₂/FiO₂ were increased in all patients; however, the HR was significantly lower than that before CBP only in the survival group (P < 0.05). Compared to those before CBP, levels of serum TNF-α (pg/mL)[(205.81±73.56)vs.(436.17±128.45)] and IL-6 (pg/mL)[(164.23±63.51)vs.(347.81±130.01)] were significantly decreased (P < 0.05) after CBP, and those changes were not found in the non-survival group. After CBP, the level of serum apolipoprotein-2 decreased in both groups, but it was higher in the non-survival group than that in the survival group (ng/mL)[(200.13±61.25)vs.(108.27±49.14), P=0.041]. The MODS scores (OR=2.04, 95%CI:1.63-5.01), APACHE Ⅱ scores (OR=2.57, 95%CI:1.59-6.31), hypotension (OR=2.89, 95%CI:0.83-9.71) and the number of organ failure (OR=11.36, 95%CI:6.90-28.34) were risk factors for death. Conclusions The MODS score and APACHE II score can be used to evaluate the severity of patients with AKI after cardiac surgery. CBP is an effective and safe treatment for these patients, meanwhile, serum TNF-α,IL-6 and NGAL could be partially removed. Persistently high levels of TNF-α, IL-6, and NGAL are associated withapoor prognosis in these patients.

Key words: Continuous blood purification Stroke associated pneumonia Acute kidney injury Multiple organ dysfunction syndrome Cardiac surgery Cytokines Apolipoprotein-2

心脏手术相关急性肾损伤(cardiac surgery-associated acute kidney injury,CSA-AKI)是指在心脏术后出现的急性肾功能损害，CSA-AKI是体外循环下行心脏手术患者的常见且复杂的临床问题，也是心脏手术后死亡的重要因素^{[1, 2]}。据报道，心脏术后并发重症AKI患者的病死率高达70%^[3]。连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)作为一种“生命支持技术”对于治疗AKI具有显著的效果，并逐渐成为心脏术后重症AKI的标准治疗措施^[4]。但是，心脏术后AKI患者经CBP治疗后，患者血清细胞因子、载脂蛋白-2(apolipoprotein-2，又称中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白，neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)如何变化及对预后的影响目前尚不明确。本研究旨在探讨CBP对CSA-AKI患者血清肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)和NGAL的影响，同时分析与CSA-AKI患者预后相关的因素。

1 资料与方法 1.1 一般资料

南京大学医学院附属鼓楼医院2005年1月至2014年12月发生心脏术后AKI需要CBP治疗的患者231例。排除标准：年龄小于18岁、术前已有肾小球滤过率下降、CBP 24 h内死亡和资料不完整者。本研究共入组207例患者(男性133例，女性74例)，年龄(54.16±11.97)岁。AKI定义为血清肌酐增加50%或者尿量少于0.5 mL/(kg·h)持续时间超过6 h^{[5, 6]}。低血压定义为收缩压＜90 mmHg和(或)平均动脉压低于70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)持续超过1 h。207例患者中，123例患者心功能Ⅲ级，77例患者心功能Ⅳ级(纽约心脏协会心功能分类标准)。手术方式包括54例瓣膜置换术、49例冠状动脉旁路移植术(CABG)、28例CABG并瓣膜置换、37例复合带瓣血管术(Bentall术)、13例心脏肿瘤切除术以及26例其他复杂心脏手术。上述患者中有171例术后需要升压药维持血压，163例患者需要机械通气。本研究经过南京鼓楼医院伦理委员会同意。

1.2 CBP方法

207例患者均采用Seldinger技术经颈内静脉或股静脉留置单针双腔导管建立血管通路。机器为Baxter BM25/Aquarius的CBP机(美国Baxter公司)，AV600S血液滤过器(聚砜膜，面积为1.4 m²，德国Fresenius公司)，Baxter连续性血液净化管路(美国Baxter公司)，进行连续性静脉-静脉血液滤过治疗。置换液流速为3 000 mL/h，血流量为160~200 mL/min，使用低分子肝素抗凝或无肝素。

1.3 血清细胞因子和NGAL检测

分别于CBP前(0 h)和CBP治疗8、16、24 h时收集患者血样，立即3 000 r/min离心10 min(台式离心机，德国Eppendorf公司)，分装并储存于-80 ℃待检。使用酶联免疫吸附法(ELISA)法检测血清TNF-α、IL-6、IL-10(特异性TNF-α、IL-6、IL-10试剂盒购自美国R&D Systems公司)和NGAL (特异性NGAL试剂盒购自丹麦Gentofte公司)水平，操作过程严格按照相应说明书进行。

1.4 其他观察指标

所有患者均进行多脏器功能障碍综合征(MODS)评分和急性生理与慢性健康评估系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分，检测并记录其心率(heart rate,HR)、平均动脉压(MAP)(STAR8000E型多参数生命监护仪，深圳科曼医疗设备公司)、氧合指数(PaO₂/FiO₂,oxygen index,OI)(BAYER-248血气分析仪,德国西门子公司)、白细胞计数(white blood cell count,WBC)、血小板计数(blood platelet,PLT)( XS-800i全自动血细胞分析仪，日本Sysmex公司)及肾功能(serum creatinine,Cr；urea nitrogen,BUN)(Vitro 750XRC型全自动生化分析仪，常州中威公司)。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组之间比较采用成组t检验。非正态分布计量资料用中位数和四分位间距[M(P₂₅,P₇₅)]表示，组间比较用Mann-Whitney U检验。计数资料用百分比表示，组间比较采用 χ²检验。多个变量的回归分析用Logistic多元回归分析。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 治疗及转归

在207例入组患者中，生存组126例，死亡组81例，病死率为39.13%。两组间男女比例、年龄、心肺转流时间和CBP时间均差异无统计学意义(P＞0.05)；而生存组开始CBP治疗距离AKI发生和尿量＜0.5 mL/(kg·h)的时间均明显短于死亡组，即生存组开始CBP治疗的时间早于死亡组。见表1。生存组中有111例(88.10%)患者CBP治疗18~29 d肾功能恢复正常，15例(11.90%)患者CBP治疗后需要维持性透析治疗。死亡组患者中，9例(11.11%)死于心功能衰竭、16例(19.75%)死于消化道出血、10例(12.35%)死于感染、42例(51.85%)死于多脏器功能衰竭，4例(4.94%)死于弥漫性血管内凝血。

表 1 生存组和死亡组患者一般情况 Table 1 Image The demographic data of survivors and non-survivors

组别	例数	男性 (例,%)	年龄 (岁, x ±s)	CPB时间 [min, M( P ₂₅, P ₇₅)]	CBP距AKI时间 [h, M( P ₂₅, P ₇₅)]	CBP距尿量<0.5 mL/(kg·h) 时间[h, M( P ₂₅, P ₇₅)]	CBP时间 [h, M( P ₂₅, P ₇₅)]
生存组	126	82(65.08)	54.78±11.36	125.87(86.54,169.03)	8.47(0.50,19.68)	12.30(5.21,19.74)	47.19(26.04,70.31)
死亡组	81	51(62.96)	53.19±12.83	142.91(90.73,193.46)	30.92(1.41,62.07)	33.49(4.38,61.53)	39.75(25.38,61.43)
检验值		χ ²=0.39	t=0.27	U=1.19	U=2.10	U=2.21	U=1.53
P值		0.64	0.78	0.27	0.04	0.03	0.14
注：CPB 心肺转流术；CBP 连续性血液净化；AKI 急性肾损伤； M 中位数

表选项

2.2 CBP治疗对血流动力学、呼吸功能及疾病危重程度的影响

CBP前，死亡组患者MODS评分(12.91±3.68)vs.(6.83±2.19)、APACHE Ⅱ评分(26.37±9.72)vs.(16.71±5.03)显著高于生存组，MAP及OI低于生存组(P < 0.05)。CBP治疗24 h后，与治疗前比较，两组患者MAP及OI均显著上升。但仅有生存组治疗后MODS评分、APACHE Ⅱ评分及HR显著下降(P < 0.05)，而死亡组此三项指标无明显改变(P＞0.05)，如表2所示。

表 2 生存组和死亡组患者CBP治疗前后心率、平均动脉压及氧化指数的改变 Table 2 Image Changes of heart rate,mean arterial pressure and oxidation index in the survivors and non-survivors before and after CBP treatment

(x±s)
组别	MODS评分		APACHE Ⅱ评分		心率(次/min)		平均动脉压(mmHg)		氧合指数
组别	生存组 (n=126)	死亡组 (n=81)	生存组 (n=126)	死亡组 (n=81)	生存组 (n=126)	死亡组 (n=81)	生存组 (n=126)	死亡组 (n=81)	生存组 (n=126)	死亡组 (n=81)
CBP前	6.58 ±2.31^b	12.87± 3.76	16.94± 4.81^b	26.72±10.13	97.62± 16.48	105.91±22.87	72.63± 11.09^b	64.91±11.26	221.63±47.75^b	168.33± 52.87
CBP 24h	4.02±1.78^a	12.01±4.17	9.72±3.16^a	24.51±11.05	85.92± 18.97^a	98.01±19.33	79.41± 6.72^a	66.84±10.43^a	283.72±79.06^a	202.51±68.93^a
注：同组内比较， t>2.045， ^a P<0.05；组间比较， t>1.984， ^b P<0.05；MODS，多器官功能障碍综合征；APACHE Ⅱ，急性生理与慢性健康状况评分；CBP，连续性血液净化；1 mmHg=0.133 kPa

表选项

2.3 CBP治疗对肾功能、WBC及PLT的影响

CBP前，死亡组血清Cr、BUN显著高于生存组(t>1.984,P < 0.05)。治疗后12、24 h后，两组患者BUN及Cr水平均显著下降(t>2.626,P < 0.01)。但是两组患者WBC及PLT水平治疗前后均未明显改变(P>0.05)。见表3。

表 3 CBP治疗不同时间点肾功能和血清TNF-α、IL-6、IL-10水平的比较 Table 3 Image The renal function and the levels of serum TNF-α,IL-6,IL-10 at different time points in the treatment of CBP

(x±s)
指标	0 h	8 h	16 h	24 h
Scr
生存组( n=126)	291.36±68.47 ^b	198.03±29.76 ^a	171.62±30.18 ^a	145.26±17.53 ^a
死亡组( n=82)	378.11±75.24	214.07±50.02 ^a	207.15±32.64 ^a	153.01±20.16 ^a
BUN
生存组( n=126)	15.74±6.12	12.93±6.14	11.83±5.42 ^a	9.97±5.01 ^a
死亡组( n=82)	26.05±10.07	16.02±5.97 ^a	13.45±6.31 ^a	12.09±4.83 ^a
TNF-α
生存组( n=126)	421.37±132.09	301.84±99.71	235.81±93.25 ^ab	203.19±87.43 ^ab
死亡组( n=82)	430.51±121.46	369.53±110.49	360.57±98.03	394.02±101.65
IL-6
生存组( n=126)	347.58±134.22	249.07±97.35	191.75±86.91 ^a	171.63±89.42 ^ab
死亡组( n=82)	352.14±127.03	301.52±92.71	260.48±99.20	307.41±95.76
IL-10
生存组( n=126)	127.69±81.37	241.36±79.42	269.43±102.52 ^a	254.61±93.28 ^a
死亡组( n=82)	136.48±75.89	204.19±82.35	194.75±93.16	221.51±87.33
注：同组内，与0 h比较， ^a P<0.05；两组间同时间点比较， ^b P<0.05;Scr 血清肌酐；BUN 尿素氮；TNF-α 肿瘤坏死因子-α；IL-6 白介素-6；IL-10 白介素-10

表选项

2.4 CBP治疗对细胞因子的影响

CBP治疗后，生存组患者血清促炎症因子TNF-α显著下降(205.81±73.56)pg/mL vs.(436.17±128.45)pg/mL,P < 0.05;血清IL-6水平表现为同样的趋势(164.23±63.51)pg/mL vs.(347.81±130.01)pg/mL,P < 0.05。死亡组患者CBP治疗后血清TNF-α及IL-6水平未发生显著改变。上述两组患者CBP治疗前后抗炎因子IL-10水平均未发生显著改变，见表3。

2.5 CBP治疗对CSA-AKI患者NGAL的影响

两组患者行CBP治疗的过程中，虽然在8 h时，NGAL水平出现轻度的上升，但随后呈逐渐下降趋势。CBP过程中超滤液中NGAL浓度介于(16.94~22.68)ng/mL之间。此外，CBP后，死亡组NGAL浓度(200.13±61.25)ng/mL显著高于生存组(108.27±49.14)ng/mL,t=2.053,P=0.041，见图1。

图 1 CBP治疗不同时间点血清NGAL水平变化 Fig 1 The levels of serum NGAL at different time points during the CBP treatment

图选项

2.6 CSA-AKI患者死亡危险因素的多因素Logistic回归分析

死亡组患者器官障碍数量显著高于生存组(χ² >6.63,P < 0.01)。器官障碍数量与患者病死率成正比。经CBP治疗后，器官功能障碍数≤3个的患者存活率为85.01%，而≥4个的患者，其存活率为14.73%。

多因素Logistic回归分析显示CBP后MODS评分＞10分、APACHE Ⅱ评分＞20分、低血压、器官障碍数量≥4为行CBP治疗CSA-AKI患者死亡的独立危险因素，见表4。

表 4 CBP后CSA-AKI患者死亡危险因素的多因素Logistic回归分析有统计学意义的结果 Table 4 Statistically significant results of multi-factor logistic regression analysis of death risk factors in the patients with CSA-AKI after the treatment of CBP

因素	β值	S.E.	χ ²	OR值	95% CI	P值
MODS评分(＞10分)	0.39	0.08	13.29	2.04	1.63~5.01	0.036
APACHE Ⅱ评分(＞20分)	-0.84	0.32	18.73	2.57	1.59~6.31	0.015
低血压	1.97	0.23	9.62	2.89	0.83~9.71	0.027
器官障碍数量(≥4)	2.01	0.19	42.17	11.36	6.90~28.34	0.011
注：CBP 连续性血液净化；MODS 多器官功能障碍综合征；APACHE Ⅱ 急性生理与慢性健康状况评分

表选项

3 讨论

近年来，CSA-AKI发病率逐渐升高^[8]，成为心脏手术后常见的严重并发症。为更准确地判定心脏手术后AKI患者病情的严重程度，本研究将MODS评分与APACHE Ⅱ评分系统结合应用。本研究中，生存组和死亡组患者APACHE Ⅱ评分分别为(16.71±5.03)和(26.37±9.72)，MODS评分相应亦较高，提示两组患者病情危重，不能耐受传统的间歇性血液透析治疗，需行CBP治疗。

从本文资料分析，CBP适用范围已经从单纯的肾脏替代治疗扩展为多器官系统支持治疗，尤其在MODS等危重症患者的治疗中发挥着重要的作用。而且，CBP治疗对于AKI患者液体及溶质控制非常有效。CSA-AKI患者使用CBP治疗具有如下优点：(1)血流动力学稳定；(2)清除部分炎症介质；(3)调节免疫功能；(4)改善器官功能；(5)液体平衡及营养支持；(6)减少血管活性药物的使用；(7)恢复肾脏功能。

本研究中，两组患者CBP治疗后，氧合指数、平均动脉压均较治疗前有所改善，其机制为CBP缓慢、等渗地清除水、溶质，通过对流和(或)吸附原理，有效地清除炎症介质和心肌抑制因子、纠正电解质紊乱和酸中毒，从而较好地维持循环稳定；同时，CBP治疗还可以清除肺间质中多余的液体，提高动脉血氧分压、减少二氧化碳潴留，改善肺功能。两组患者中有198例患者需要营养支持及大量静脉用药，这需要CBP治疗的支持。同时，两组患者经过CBP治疗后，血清Cr、BUN水平显著下降。CBP治疗具有更稳定的血流动力学，有助于肾功能的恢复^[9]。生存组患者中，88.10%患者肾功能恢复正常。

大量研究已经证实重症AKI患者血清中细胞因子(如TNF-α、IL-6)含量明显升高^{[10, 11, 12]}。促炎症因子可能参与了器官功能紊乱，并与高病死率密切相关^[13]。IL-6主要由淋巴细胞、单核巨噬细胞产生，相对分子质量为26 000。它在急性期炎症反应中起重要的作用，而且与心脏疾病及心功能密切相关^[14]。同时已有研究表明，血清IL-6高浓度与重症患者死亡率呈正相关^[15]。CBP可以降低重症AKI患者体内炎症因子的水平^[12]。目前已证实，CBP可改善单核细胞及内皮细胞功能，调节促炎症因子分泌，从而减轻AKI患者器官损伤^[16]。本研究中，生存组患者体内促炎症细胞因子(TNF-α、IL-6)显著低于死亡组患者，亦提示促炎症细胞因子水平与患者病死率呈正相关。同时，本研究还发现两组间抗炎症因子IL-10水平没有差别，这提示IL-10可能在抗炎症因子上升之前就已经出现了，而且已经通过CBP治疗清除炎性细胞因子阻止了炎症的进展。

人类NGAL是一个相对分子质量为25 000、由178个氨基酸组成的多肽，正常人体肾脏低水平表达。在缺血-再灌注引起的AKI中，近曲小管上皮可大量表达。NGAL不仅仅是AKI的早期敏感生物标记物，而且能够预测AKI的病程和严重度以及是否需要进行血液净化治疗，也是预后不良的预测指标^{[17, 18, 19]}。因此，应考虑将NGAL作为正在接受CBP治疗的重症AKI的生物标志物^[20]。本研究两组患者CBP治疗中，虽然8 h时NGAL有所上升，但随后逐渐下降。CBP 24 h后死亡组NGAL浓度明显高于生存组，同时发现NGAL在超滤液中的浓度为(16.94~22.68)ng/mL。其中的一个原因是NGAL可被血液滤过膜吸附和滤过。

本研究进一步分析显示，CBP后MODS评分、APACHE Ⅱ评分和器官障碍数量与心脏术后AKI行CBP治疗患者的预后密切相关。MODS评分和APACHE Ⅱ评分反映了患者疾病严重程度和机体生理紊乱状态，这两者分值越高，预后越差；同时，发生功能障碍的器官越多，CSA-AKI病死率越高。由于多器官损伤呈现序贯的过程，CSA-AKI患者在CBP同时需要对其他器官进行综合的支持治疗，以改善其预后。

最近，Santiago等^[21]指出，低血压是CSA-AKI行CBP治疗患者死亡的独立危险因素，这与本研究结果一致，因此，笔者认为及早恢复稳定的血流动力学状态、防止低血压及多器官功能衰竭的发生，有助于减少心脏术后行CBP治疗患者的病死率。但需指出，低血压并不是急性肾损伤患者行CBP治疗的禁忌证。CBP可在一定程度上提高重症患者的平均动脉压、改善患者的血流动力学状态。

总之，CBP为心脏术后重症AKI患者相对安全及有效的治疗方式，结果证实，对于较早接受CBP治疗的患者，可明显改善其预后。CBP可部分清除TNF-α、IL-6和NGAL。联合使用MODS评分和APACHE Ⅱ评分可更准确地评估CSA-AKI的严重程度。CBP后低血压和器官障碍数量与CSA-AKI患者预后密切相关。血清TNF-α、IL-6和NGAL持续高水平提示CSA-AKI预后不良。然而，CBP治疗的合适时机以及分析行CBP治疗CSA-AKI患者预后的其他影响因素，亟需深入研究。

参考文献

[1]	Schaub JA, Garg AX, Coca SG, et al. Perioperative heart-type fatty acid binding protein is associated with acute kidney injury after cardiac surgery [J]. Kidney Int, 2015 Apr 1. doi: 10.1038/ki.2015.104. Kidney Int, 2015 Apr 1. doi: 10.1038/ki.2015.104.[Epub ahead of print]

[2]	Zarbock A, Meersch M, Van Aken H, et al. Urinary hyaluronic acid as an early predictor of acute kidney injury after cardiac surgery [J].JAm Coll Cardiol, 2014, 64 (7) : 737-738.

[3]	Kandler K, Jensen ME, Nilsson JC, et al. Acute kidney injury is independently associated with higher mortality after cardiac surgery [J].JCardiothorac Vasc Anesth, 2014, 28 (6) : 1448-1452.

[4]	Merlin CT, David CH. Problems and advantages of continuous renal replacement therapy [J]. Nephrology, 2002, 7 (3) : 110-114.

[5]	Thomas AA, Demirjian S, Lane BR, et al. Acute Kidney Injury: novel biomarkers and potential utility for patient care in urology [J]. Urology, 2011, 77 (1) : 5-11.

[6]	Kateros K, Doulgerakis C, Galanakos SP, et al. Analysis of kidney dysfunction in orthopaedic patients [J]. BMC Nephrology, 2012, 13 (1) : 101.

[7]	Skouras C, Hayes AJ, Williams L, et al. Early organ dysfunction affects long-term survival in acute pancreatitis patients [J]. HPB (Oxford), 2014, 16 (9) : 789-796.

[8]	Soni SS, Ronco C, Katz N, et al. Early diagnosis of acute kidney injury: the promise of novel biomarkers [J].Blood Purif, 2009, 28 (3) : 165-174.

[9]	Uchino S, Bellomo R, Kellum JA, et al(B.E.S.T. Kidney Investigators Writing Committee). Patient and kidney survival by dialysis modality in critically ill patients with acute kidney injury [J]. IntJArtif Organs, 2007, 30 (4) : 281-292.

[10]	Saito A, Sawada K, Fujimura S, et al. Evaluation of bioartificial renal tubule device prepared with lifespan-extended human renal proximal tubular epithelial cells [J]. Nephrol Dial Transplant, 2012, 27 (8) : 3091-3099.

[11]	Sadik NA, Mohamed WA, Ahmed MI. The association of receptor of advanced glycated end products and inflammatory mediators contributes to endothelial dysfunction inaprospective study of acute kidney injury patients with sepsis.Molecular and Cellular [J]. Biochemistry, 2012, 359 (1/2) : 73-81.

[12]	Mu TS, Palmer EG, Batts SG, et al. Continuous renal replacement therapy to reduce inflammation inapiglet hemorrhage-reperfusion extracorporeal membrane oxygenation model [J]. Uyehara Pediatric Research, 2012, 7 (3) : 249-255.

[13]	Walcher A, Faubel S, Keniston A, et al. In critically ill patients requiring CRRT, AKI is associated with increased respiratory failure and death versus ESRD [J]. Ren Fail, 2011, 33 (10) : 935-942.

[14]	Goicoechea M, Quiroga B, García de Vinuesa S, et al. Intraindividual interleukin-6 variations on the cardiovascular prognosis of patients with chronic renal disease [J]. Ren Fail, 2012, 34 (8) : 1002-1009.

[15]	Peng LS,Li J, Zhou GS, et al. Relationships between genetic polymorphisms of triggering receptor expressed on myeloid cells-1 and septic shock inaChinese Han population [J]. WorldJEmerg Med, 2015, 6 (2) : 123-130.

[16]	Maxvold NJ, Bunchman TE. Renal failure and renal replacement therapy [J]. Crit Care Clin, 2003, 19 (3) : 563-575.

[17]	吴晓玉, 陈云霞, 何新华. 急性肾损伤的新型生物标记物 [J]. 中华急诊医学杂志, 2014, 23 (5) : 587-591.

[18]	Lacquaniti A, Chirico V, Donato V, et al. NGAL as an early biomarker of kidney disease in Joubert syndrome: three brothers compared [J]. Ren Fail, 2012, 34 (4) : 495-498.

[19]	尚跃丰, 李家瑞, 张继翱, 等. 尿中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白对脓毒症大鼠急性肾损伤的诊断价值 [J]. 中华急诊医学杂志, 2015, 24 (6) : 617-723.

[20]	Bobek I, Gong D, De Cal M, et al. Removal of neutrophil gelatinase associated lipocalin by extracorporeal therapies [J]. Hemodial Int, 2010, 14 (3) : 302-307.

[21]	Santiago MJ, López-Herce J, Urbano J, et al.Continuous renal replacement therapy in children after cardiac surgery [J].JThorac Cardiovasc Surg, 2013,146 (2) : 448-454.