气管切开(ST)的手术一直是临床上危重病患者救治最常见的手术之一。1932年美国进行了首例气管切开术，至今传统外科气管切开术已经在临床使用80多年。1985年Ciaglia等^[1]首先报道经皮扩张气管切开术(percutaneous dilational tracheotomy，PDT)，该技术经过不断的发展到目前为止至少出现了6种PDT技术^[2]。目前我国PDT手术使用的器材基本是进口的，费用很高，在对PDT操作技术改进的基础上，本研究使用穿扩一体器和气切套管引导管对重型颅脑损伤患者行新型经皮扩张气管切开术(NPDT)，与传统的ST和PDT比较报道如下。

回顾性分析2010年1月至2014年11月海盐县人民医院105例重型颅脑损伤行气管切开患者的临床资料，术前均气管插管下机械通气,其中新型经皮扩张气管切开术(NPDT)组34例，常规经皮扩张气管切开术(PDT)组40例，传统外科气管切开术(ST)组31例。对3组的术前基础资料、手术情况、术中术后并发症进行比较。禁忌证包括：颈部解剖变形、巨大甲状腺肿、严重凝血功能障碍、手术部位感染、不稳定的颈椎，年龄小于18周岁的患者排除在本研究之外。

使用莱芜安通医疗器材有限公司生产的一次性使用无菌导液针，穿刺针圆形，直径 4 mm，针尖两侧各有一穿刺孔与尾孔相通，通过尾孔气体的进出可判断穿刺针是否进入气道内。气切套管引导管：可使用未带气囊的一次性气管插管。引导管外径较气管切开插管内径小于1.0 mm。

家属或患者签署知情同意书；血常规、凝血功能、胸片、心电图检查；吸痰、调整呼吸机参数、镇静。

由耳鼻咽喉科医师完成。

采用Portex经皮气管切开导管套件进行操作，患者仰卧位，肩背部垫高，颈过伸，头后仰，暴露气管，取颈部正中线第1、2气管环之间为穿刺点，常规消毒皮肤、铺巾、局部浸润麻醉后，退出气管插管距门齿16～18 cm，沿局麻点横向切开颈前皮肤，切口约1.5 cm，套管针在切口中点穿刺进入气管内回抽到气泡后，拔出针芯，放入导丝，拔出套管针，扩张钳沿导丝扩张皮下组织和气管前壁后，退出扩张钳，沿导丝置入气切套管，有气体进出、痰液咳出、吸痰管插入通畅有咳嗽反射吸出痰液等再次确认气切套管在气管内后拔出气管插管，气囊充气后准备接呼吸机并固定套管。

上述步骤至切开皮肤后钝性分离皮下组织至气管前筋膜，触摸气管环再次确认穿刺点，穿扩一体器针尖沿1、2气管环间颈前正中线垂直穿刺(进入深度≤1.0 cm)，观察到尾孔有气体进出或痰液咳出拔出穿刺针，扩张钳头端沿穿刺孔进入气管内前壁与气管插管之间，开始钝性分离第1、2气管环间隙及皮下组织至能容纳气切套管宽度，小指的指尖探入气切口触及气管插管后，逐渐将插管尖端刚好退至气切口上方(气管插管距门齿15～18 cm)，从气切口放入气切套管引导管，引导管进入气道有咳嗽反射、气体进出、痰液咳出，气切套管沿引导管置入气道内后拔出引导管，后续操作同上。

术中持续监测患者的心率、血压、脉搏氧饱和度(SpO₂)，记录从切皮到成功放入气切套管的手术时间，切口长度，术后切口、气道内、气囊上声门下吸引出血量(术后3 h内共计大于50 mL诊断术后出血)，首次气切套管插管成功率及皮下气肿/纵膈气肿/气胸、气口溢痰、术中低氧血症(SpO₂较术前下降＞5%)、气管后壁损伤、气管食管瘘情况，术后摄胸片检查，对术后出血除切口出血先给予凡士林纱布填塞，其他情况行纤维支气管镜检查。

采用SPSS 16.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料采用χ² 检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3组患者性别、年龄、GCS评分等比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，说明3组资料具有可比性，见表 1。

与ST组比较，NPDT组合PDT组手术时间短、切口长度短、出血量少(均P<0.05)，而NPDT组和PDT组比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)；手术费用3组间差异均有统计学意义(均P<0.05)；NPDT组引导管和气切套管均一次性置入气管内，见表 2。

NPDT组低氧血症、气囊破裂发生率低于ST组；NPDT组PDT组气胸/纵膈气肿发生率低于ST组；ST组NPDT组气管后壁损伤发生率低于PDT组；3组均无气管食管瘘；住院期间3组成功拔出气切套管患者均未发生呼吸困难症状也未常规行支气管镜检查及气管CT三维扫描，故没有诊断气管狭窄的病例。3组并发症组间差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 3。

重型颅脑损伤导致患者意识障碍的同时常易并发痰液潴留、肺部感染、呼吸衰竭，往往需较长时间气管插管机械通气治疗。美国胸科医师协会一般认为，预期机械通气时间大于21 d就应当实施气管切开或造口^[6]，目前认为行气管造口术指征为预计气管插管时间需要超过14d^[7]，故笔者选择重型颅脑损伤患者作为应用新型经皮穿扩一体气管切开术的标准病种。

在ICU患者中安全有效和大规模实施才能鉴别最好的技术或设备^{[4, 5]}。由于PDT操作简便、手术时间短、出血量少、并发症少，已在临床得到广泛应用^[3]。PDT的操作存在一定的盲目性^[8]，套管针穿刺进针过深可损伤气管后壁，甚至造成气管食管瘘^[9]，且经皮至气管腔并制造合适造口的过程常不能一次完成，反复操作增加了对气管后壁损伤的概率^[10]。本研究PDT发生气管后壁损伤3例，其中2例术中出现导丝弯折，1例导丝进入气管插管的侧孔没有及时发现反复操作导致气管后壁损伤。NPDT能够有效避免气管后壁损伤，其措施包括：垂直进针控制穿刺深度、穿刺时适度增加气囊内压防止穿刺时外力作用导致气管变形塌陷使穿刺针触及气管后壁、气切套管进入气管内前确认原有气管插管已经退至气切口上方、引导管引导下气切套管均一次性置入气管内。

NPDT气切套管插入是采用引导管进入气道内的方式，这是与PDT和ST主要区别之一。3例ST气胸/纵膈气肿均有切套管反复误入气管前间隙，因肥胖颈粗短患者切口位置深、切口偏小、切开位置低在第3、4气管环间隙，故气切套管易误入气管前间隙可导致气胸/纵膈气肿。气切套管进入合适的气切口还是误入气管前间隙单凭手感难以确认。 三组低氧血症发生率差异有统计学意义。术中防止气囊破裂可减少低氧血症发生。 NPDT主要特点：气管环间隙穿刺时兼有4.0 mm扩张功能，气切套管采用引导管引导下置入气道。NPDT与ST比较简化了手术过程，减少皮下气肿或纵膈气肿或气胸的发生；与PDT比较降低了医疗费用，避免气管后壁的损伤。PDT如果采用纤支镜引导，可减少气管后壁损伤并发症。NPDT与PDT均具有微创和快速的特点，手术时间与ST组比较差异具有统计学意义，各组手术费用的差异来源于对手术器材的选用，如何在保障患者的安全的条件下降低患者的医疗费用一直是基层医院重症医学科需面对问题。