肾细胞癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，最常见于40岁以后的成年人，青少年发生率较低。但是Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌是一类主要发生于儿童及青少年的特殊类型的肿瘤，临床表现也与常见的肾细胞癌不同，由于临床对这类人群发生泌尿系统肿瘤估计不足，常常不能准确诊断。现将浙江大学医学院附属第二医院临床表现为肾绞痛、影像考虑肾结石的患者报道如下，以提高对这类患者的诊断率。

患者，女，16岁,无明显诱因下出现左腰胀痛，胀痛为持续性，疼痛较剧难忍，无恶心呕吐，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无畏寒发热等不适症状，急诊B超发现左肾似见回声团，约40 mm×32 mm，边界清，内见强光团，约25 mm，后方伴声影，予解痉止痛等对症治疗后，疼痛缓解。于2013年7月28日至浙江大学医学院附属第二医院就诊。增强泌尿系成像(CTU)见左肾类圆形占位，边界清，大小约53 mm×58 mm，内见类圆形高密度影占位。门诊拟“肾结石待查”收住入院。入院后腹部磁共振显示左肾占位，肾癌不能排除。遂行腹腔镜下探查术。切除标本剖面见一直径约5 cm大小的肿物，切面灰黄色，质中质地均匀，切面细腻，无明显出血坏死(图 1A)。镜检示肿瘤组织呈实性片状、腺泡状生长，肿瘤细胞为多角形，界限清楚；胞质丰富，透亮至淡红染；细胞核圆、居中，核仁可见，局灶见钙化(图 1B)。免疫组织化学结果显示：肿瘤细胞弥漫表达TFE3；部分细胞表达PAX-8和CD10；不表达CK7、CD117、Vimentin、HMB-45、S-100、E-Cadherin、EMA、MART1和广谱细胞角蛋白。分子检测具有TFE3基因融合。最终病理诊断为Xp11.2易位／TFE3基因融合相关性肾细胞癌。患者术后随访12个月，未见复发。

图 1 A：肿瘤大体图像；B：肿瘤组织HE染色结果

图选项

Xp11.2易位／TFE3基因融合的肾细胞癌是一种具有独特临床表现、病理特征和遗传学改变的肾细胞癌亚型，在2004年WHO 泌尿及男性生殖系统肿瘤分类将这种肾细胞癌正式列为独立的亚型。遗传学上由于独特的Xp11.2易位，包括t(X；1)(p11.2；q21)，t(X；17)(pl1.2；q25)，t(X；1)(p11.2；p34)，inv(x)(p11；q12)和 t(X；17)(p11.2；q23)等，都导致与TFE3基因的融合，产生了TFE3融合蛋白1-3。Xp11.2易位/TFE3 基因融合相关性肾细胞癌多见于儿童与青少年，年长者较少见。该肿瘤主要的临床表现为肾癌三联征：血尿、腰部疼痛、季肋部包块，但临床同时具备三联征的病例少见。

本例患者为16岁的年轻女孩，以腰部疼痛就诊。由于该肿瘤常见钙化，易被误诊为肾结石。本例患者以“肾结石待查”收入院。有时患者可因肿瘤位于肾盂，表现为继发的黄色肉芽肿性肾盂肾炎症状，而被误诊为肾结核3。当肿瘤呈囊性时其B超表现可类似肾囊肿，可能被误诊为肾囊肿。多数病例影像学表现与普通肾细胞癌相似，难以准确鉴别，但影像学检查可以作为参考提供初步诊断的信息。徐晓晨等4报道，该肿瘤CT 增强幅度明显小于肾透明细胞癌。通过比较病变的CT 值，可以在术前初步判断肿瘤的病理类型。该肿瘤大体观察肿瘤大多切面呈黄褐色，多为无包膜界限清楚肿块，质软，可有出血、坏死囊性变，有时伴有钙化。本例大体肿瘤呈黄色实性，呈脂肪样，质地均质，无出血坏死，局灶伴钙化，与肾细胞癌的五彩状外观不同，很类似血管平滑肌脂肪瘤。光镜下肿瘤表现是由透明细胞构成的乳头状结构，常伴有由嗜酸性颗粒胞浆的瘤细胞组成的巢状结构。Furhman核分级高于普通型肾细胞癌。本例患者的细胞核Furhman核级呈Ⅳ/Ⅳ。另外还有少数病例间质内可见平滑肌，血管壁厚度不均，更类似血管平滑肌脂肪瘤。该肿瘤与普通的肾细胞癌不同，肿瘤细胞恒定表达TFE3蛋白。Argani等5发现TFE3蛋白可作为它诊断性的免疫标记物，具有较高的敏感性(97.5％)和特异性(99.6％) 。本例TFE3蛋白呈中等强度表达。应用免疫组化检测TFE3蛋白的表达是诊断Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌简单，经济，准确的方法。本例患者在确诊后又进行基因检测，证实存在Xp11.2易位。

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌的诊断主要依靠临床病史、肿瘤的组织学特点、遗传学改变和免疫组化检测。年龄较小的肾癌出现透明细胞乳头结构时,应考虑Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌。同时检测TFE3抗体即可确诊。此型肾癌主要与其他类型的肾细胞癌相鉴别，如肾透明细胞癌，乳头状肾细胞癌，由于肿瘤大体观察很类似血管平滑肌脂肪瘤，也应与之鉴别。目前的研究发现Xp11.2易位性肾癌对辅助治疗如免疫治疗、放疗、化疗等均不敏感，和普通型肾细胞癌相比，该肿瘤预后不佳，该患者的随访还在进行中。