“5·25”尼泊尔博克拉8.1级地震发生后，笔者作为中国政府医疗队成员赶赴灾区全程参与了本次救援行动。历经汶川、玉树及芦山地震伤员救援工作的磨练和积累，作为本支救援队的核心力量——四川省国家医疗应急救援队通过合理配置资源、贯彻科学救治原则，圆满完成了此次跨国救援任务。现对本次尼泊尔地震的374例后送伤员的伤情特点进行回顾性分析，为今后的救援工作提供参考。

回顾性分析2015年4月27日至5月9日入住中国政府医疗队战地医院^[1]的尼泊尔博克拉地震后送伤员的临床资料。

(1)符合地震相关疾病为主诉的创伤患者；(2)伤后1周内入院的急性病患者；(3)为震后首次接受住院治疗的患者。

(1)急性心肌梗塞、心源性休克者；严重慢性病(肝硬化、慢性肝肾疾病终末期、慢性心力衰竭、肺原性心脏病)；(2)中途放弃治疗或临床资料不完整者。符合以上任意项即予以排除。(3)经由前方医院治疗后转入的危重症患者。

(1)一般指标：包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、既往慢性疾病史；(2)将致伤原因分为四类^[2]：建筑物压砸掩埋伤，即倒塌的房屋、墙体压砸患者全身或部分身体所造成的损伤；高处坠落伤，即在地震时由于震动或逃亡从高处被动或主动坠落所造成的损伤；逃生平地跌伤，即在地震逃生过程中在地平面跌倒所造成的损伤；逃生压砸伤，即在地震时或地震后，由于坠落物压砸所造成的损伤。(3)将损伤情况分为：有无骨折及是否诊断为严重多发伤(创伤严重度计分ISS >16分，符合 1993年10月中华创伤学会首届全国多发伤学术会议制定的多发伤的诊断标准 ^[3])。(4)皮肤软组织破裂的创口、创面，肉眼见脓性分泌物，且分泌物涂片革兰染色镜下发现病原菌，则判断为创口感染。

将纳入的374例地震伤后送患者按照致伤原因分为建筑物压砸掩埋伤组、逃生压砸伤组、逃生平地跌伤组及高处坠落伤组。比较组间年龄、性别构成比差异。比较组间296处不同类型骨折发生率的差异(同一患者同一类型骨折记为一处)。比较组间多发伤发生率的差异。

通过对我国汶川、玉树及芦山地震救援工作经验教训的总结，本次中国政府医疗队对尼泊尔地震后送伤员的诊治方法包括：(1)充分发挥当地志愿者的力量，进行仔细病史询问和查体。(2)辅以便携式影像学及实验室检查设备，按病情轻、中、重度将患者直接安置入绿、黄、红区^[4]。进行分层处理，制定综合的治疗措施。(3)利用尼泊尔当地医疗机构基础设施的优势，发挥联动功能，对危害生命安全的问题如休克、急性肾功能衰竭、严重感染及多发伤等优先处理。(4)根据具体伤情和伤员全身情况，对四肢骨折分别予以清创缝合、创面引流换药、石膏外固定，对出现伤口感染的加强抗感染及局部治疗。对肋骨骨折和胸腔积液分别予以胸围保护及胸腔置管负压引流。密切监测血生化指标，建立病情预警机制。(5)专门设置心理辅导组^[5]，针对不同的心理问题，采取心理干预、耐心沟通、精心护理等措施配合治疗。

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量数据呈正态分布则以均数±标准差(x±s)表示。两组均值比较采用成组t检验，两组阳性率比较采用χ²检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

374例尼泊尔地震伤后送患者，年龄5～103岁，年龄(30.1±12.4)岁，<15岁的患者占9.7%，>60岁患者占20.2%(图 1)。男女比例176/198，吸烟者238例(63.3%)，饮酒者170例(45.5%)，有慢性疾病史者53例(14.2%)。

图 1 患者年龄分布 Fig 1 Age distribution of wounded

图选项

374例后送患者的致伤原因按比例由高到低依次为：建筑物压砸掩埋伤154例(41.2%)；逃生压砸伤123例(32.9%)；逃生平地跌伤58例(15.5%)；高处坠落伤39例(10.4%)。其中，确诊骨折者273例(73.0%)、共296处，确诊为严重多发伤者34例(9.1%)；不同致伤原因地震伤员的一般情况及损伤情况见表 1。经两两比较，高处坠落伤组年龄(22.3±7.4)岁明显低于其他组(均P<0.05)，逃生平地跌伤组年龄(48.4±13.3)岁明显高于其他组(均P<0.05)。男性因高处坠落致伤的概率较大(14.2%∶ 7.1%，χ²=5.077，P=0.024)，女性因逃生平地跌伤概率较大(19.7%∶ 10.8%，χ²=5.635，P=0.018)。296处骨折中四肢骨折发生率最高(66.6%)，逃生压砸伤组颅骨骨折发生率(31.6%)较其他组为高(均P<0.05)，高处坠落伤组脊柱骨折发生率(40.0%)较其他组为高(均P<0.05)；建筑物压砸掩埋伤组及高处坠落伤组严重多发伤发生率差异无统计学意义(16.9%∶ 12.8%，χ²=0.381，P=0.537)，但都显著高于逃生压砸伤组及逃生平地跌伤组(均P<0.05)。

各类处置中，创面处理所(清创术、创面创道引流)占比例最大(57.5%),其次为石膏托固定(30.9%)，见表 2。144例皮肤软组织裂伤患者首次换药时发现切口感染率17.4%(25/144)。这25例患者积极正规的清创处理后，3 d分泌物涂片转阴率达72%，7 d分泌物涂片转阴率达100%。

本次尼泊尔地震后送伤员年龄为(30.1±12.4)岁，21～50岁患者占50.2%，小于15岁的儿童和大于60岁的患者占29.9%。较我国近年来几次西部地震伤员年龄结构轻^{[6, 7]}。这与震中的博克拉地区是尼泊尔的旅游业重镇，青壮年人口集中有关。伤员年龄结构年轻，也意味着救援中应尽可能地的保护患者功能，降低致残率，提高生存质量^{[8, 9]}。对疑似病例放宽干预指针，强调肢体的保留和功能的维持，尽量避免二次损伤。对创伤后精神障碍做到早预防、早发现、早治疗。本次救援中，对于肿胀明显并发张力性水疱，但尚未出现感觉或微循环障碍的患肢，均在局麻下行骨筋膜室切开减压术(22肢)。对X线片提示可疑骨折患肢均予以石膏固定术(57例)。对疑似脊柱损伤者严格使用脊柱固定板搬运。对疑似颈椎损伤者使用颈托固定(74例)，直至影像学排除。对上肢皮肤大面积撕脱伤伴感染病例，早期行彻底清创修复缝合手术(2肢)。转送当地医院行截肢术患者3例(1.1%)，其中1例为疑似糖尿病患者。医疗队设立心理干预组，按时按片区对患者经行精神状态评估(624人次),并对重点患者进行心理治疗。

本次地震为8.1级强震，造成了大量建筑物的垮塌，本救援队收治的患者中建筑物压砸掩埋伤均居首位(32.9%)。地震发生于昼间,人群大多为清醒状态，有主动逃生的机会。在逃离建筑物时，中青年因逃生欲望强烈及缺乏的逃生经验，易选择跳楼逃生。此外，因为地震时部分中青年男性在高空工作岗位作业，易发生被动高处坠落伤^[10]；老年人，特别是女性，由于行动缓慢,平衡协调能力下降,常于慌忙跑动时跌倒，加之骨质疏松，易发生逃生平地跌伤。本组资料中，高处坠落伤组的年龄最低(22.3±7.4)岁，且更多发生于男性；逃生平地跌伤组的年龄最高(48.4±13.3)岁，且更多发生于女性。山地建筑结构多为砖瓦或者砖混结构,强震会导致房屋大量垮塌,重物掩埋砸伤、高坠落伤均是高能量致伤机制，受害者骨折发生率及多发伤发生率均高^[11]。本组资料中骨折患者占73.0%，296处骨折中四肢骨折占66.6%，在各组中均占较大比例；脊柱及颅骨骨折占24.3%，其中高处坠落伤组脊柱骨折发生率较高，而逃生压砸伤组颅骨骨折发生率较高。被救人员中多发伤患者多集中于建筑物压砸掩埋伤组和高处坠落伤组。理论上说，由于震级高，伤情重(8 219人死亡/17 866人受伤)，严重多发伤患者比例应该更高，但本组患者严重多发伤仅占9.1%，究其原因：一是单一部位受伤极端严重即可导致伤者难以等待成功救援而死于现场，而多个重要脏器受伤者更为明显，如胸部、心肺功能、颅脑、腹部实质性脏器等极易引发呼吸、循环衰竭直接死亡；二是胸腹部外伤和颅脑外伤易导致患者在伤后短期内迅速死亡^[12]，但由于高震级地震导致交通中断，震中医疗物资缺乏，故震中伤员的救治明显不足，结果胸腹外伤、脑外伤一类较重的患者往往在后送途中就发生死亡。

四肢伤、头面软组织伤和脊柱伤由于并不易直接致呼吸循环衰竭，被救出、后送成功率较高，且这些部位没有保护，受伤几率也高^[13]。故而肢体骨折的固定和困难创面的处理是本次医疗处置的重点。虽然在患者病情平稳的情况下,急诊行内固定手术治疗四肢骨折,有助于改善患者的预后^[14] 。但本次医疗队执行的是跨国任务,虽建立了战地医院，但医疗资源相对不足。面对大量创面情况复杂且严重的伤员,救援队没有开展急诊切开复位内固定术，而是本着“抢救生命为先、重视减少并发症”的原则，初期给予骨折制动,以减少疼痛,、出血以及再损伤,待全身情况允许或者有进一步治疗的医疗条件时行后期手术治疗。期间多采用手法复位+石膏托/胸带、骨盆固定带/外固定支架固定术。对于四肢闭合性骨折，手法复位后，采用高分子石膏绷带支撑固定(94例次)。对于开放性骨折，如创面条件允许，经彻底清创变为闭合性损伤后，予以石膏绷带支撑固定(39例次)；若是困难创面，为了保护肢体功能，笔者采用外支架固定术(21例次)，充分发挥外固定器可以在远离骨折处固定，并能兼顾软组织修复和感染创面治疗的特点^[15]。地震伤导致的严重创伤常造成肢体和头面部软组织挫灭，尤其是前臂及小腿软组织较少，一旦外伤缺损，皮下重要结构外露，如不及时修复，容易并发感染甚至导致骨髓炎，伤口迁延不愈，不利伤肢功能恢复，导致残疾^[16]。本次地震中,医疗队共处理皮肤软组织开放性损伤144例次(含开放性骨折)，行清创缝合(含扩创) 92例次、残端整复2肢、神经血管探查2例次。依据以往救援的经验，我们极其重视创面的处理，但首次换药发现创口感染者比例仍高达17.4%。首要原因是地震致开放损伤多为剪力或者挫伤等,周围组织损伤重且环境脏,伤口污染重,患者从受伤至就诊时时间长；其次是当地昼间高温、夜间潮湿的山地气候因素；再次是现场救治的不合理，地震发生后的第一个24 h内，救援工作多由当地居民自发完成，其后军方加入救援，在很长一段时间内现场没有专业的、成建制的医疗救援力量参与，很多后送伤员的创口都是不经清创直接包扎，少数创面仅缝合表皮，大量污染物的残留易造成感染，这与我国近年来数次地震后军队、地方医疗队伍云集震中的情况形成鲜明对比^[17]。于是处理感染创面成为我们医疗队在尼中后期工作的重点。为了保证航空安全，医疗队初期未携带液体药品(如阿米卡星、庆大霉素、双氧水等)赴尼，而当地医疗机构也处于“自身难保”的状态，这使我们处理绿脓杆菌感染创面及深部创面感染的难度加大。对此，救援队采取了以下措施：(1)分别设置清洁手术间、污染手术间及怀疑特殊细菌感染手术间。完成每日例行手术后，由疾控组行手术间消毒处理。(2)对考虑金色葡萄球菌或绿脓杆菌感染较浅表创面，予以稀碘伏纱布覆盖；对于感染的深部创面，前3 d使用生理盐水纱条填塞引流，3 d后使用3%盐水纱条引流。(3)所有感染创面均每日换药两次，每次均行引流物涂片镜检。经上述处理，全病区未出现特殊细菌感染创面。25例创口感染患者均未出现脓毒血症，其3 d分泌物涂片转阴率达72%，7 d分泌物涂片转阴率达100%。其中10例行二期缝合术，15例转当地医院行皮瓣整复术或骨折内固定术。期间外科组数名医师完成近五百例各项操作，工作成绩得到了当地医疗单位的肯定。

全球每年因地震等自然灾害导致的死亡人数中，90%来自于发展中国家，导致这种差异的原因除了与灾害严重程度、人口密度相关外，还与不同地区应急救援速度和医疗卫生条件密切相关^[18]。而跨国救援是个十分庞大的系统工程，不仅要加强自身队伍建设，还要重视被救援地实际情况。应根据准确的情报，集合最合适的人员，携带最需要的器械设备，在最短的时间内赶赴灾区。只有平素与现场结合，平时有准备，战时才能有的放矢，才能用时有把握，做到有据可依，有备无患。在中国政府的英明决策和领导下，作为首只中国政府医疗队的核心力量，四川省国家医疗应急救援队通过汶川、玉树及芦山地震抗震救灾的实战演练和经验总结，根据本次收治尼泊尔地震伤员年龄小、危重症少、创口感染率高的特点，因地制宜地制定了救援方案，做到了积极主动、反应迅速、目标明确、各方联动，顺利完成本次跨国救援任务。