狂犬病(rabies)，又名恐水症或疯狗病，是由狂犬病病毒引起的人兽共患急性传染病。狂犬病毒是嗜神经病毒，主要通过破损的皮肤或黏膜侵入人体，经外周神经末梢上行累及中枢神经系统，导致急性、进行性、难以逆转的脑脊髓炎。狂犬病病死率是所有传染病中最高的，人一旦发病几乎100%死亡。然而，狂犬病是一种完全可以预防的疾病^[1]。本文就近期一例狂犬病患者的诊治过程及参考相关文献报道如下。

患者男性，29岁，主因“乏力、纳差3 d，加重伴呼吸困难1 d”由家人陪同步行来诊。患者3 d前无明显诱因出现乏力、纳差，伴倦怠、全身不适，无发热、皮疹，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无头痛、意识障碍，曾就诊于外院，诊断为“感冒”予相关药物对症治疗。患者近1 d来上述症状逐渐加重，且出现呼吸困难，饮水时明显，并有畏寒、怕风，伴极度疲乏，遂再次就诊于我院。既往体健，久居本地从事小区物业工作。否认动物咬伤及密切接触史，否认前驱感染及外伤手术病史。无烟酒等嗜好，无食物、药物过敏史。就诊时查体：T 37.8 ℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，精神弱；口唇无明显发绀，颈软无抵抗，无颈静脉怒张；胸廓正常，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；HR 90次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音；腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常；双下肢无水肿，四肢可自主活动。辅助检查：快速末梢血糖7.9 mmol/L；胸片示双肺纹理稍重，其余未见明显异常；做心电图检查时患者不能合作(畏风明显)。

患者青年男性，既往体健，急性起病，临床表现以呼吸困难为主，且伴恐水、畏风。针对上述病例特点，笔者高度怀疑患者存在狂犬病的可能性。充分向患者家属交代病情并再次追问病史，家属最终回忆患者1个月前曾被流浪狗咬伤手指，自行包扎伤口后未就医。结合流行病学史和临床表现，考虑该患者临床诊断为狂犬病。鉴于该病具有传染性且病情凶险，我科迅速启动相关应急预案，加强医护人员防护，对患者进行有效隔离，立即上报医院感染管理科和本地疾病预防控制中心，并联系专业急救车将其转运至附近传染病专科医院。此后，根据疾病预防控制中心反馈，该患者经实验室检测确诊为狂犬病，并于转院次日于外院因呼吸、循环衰竭死亡。

狂犬病流行性广，呈全球性广泛分布，每年有超过5.5万人死于该病，多数发生在亚洲和非洲。我国属于狂犬病高发国家，年报告死亡人数仅次于印度，居全球第二位。2012年全国报告人狂犬病1 421例，主要分布在人口稠密，养犬数量大的华南、西南、华东地区^[2]。

由于狂犬病患者往往首诊于急诊科，急诊医生在临床工作中应掌握相关知识注意甄别。狂犬病的传染源为带狂犬病毒的动物，我国的主要传染源是病犬。除此之外，某些家畜或野生动物如牛、猪、羊、猫、狐和狼等也可成为重要的传染源。在欧美等发达国家，由于犬等家养动物的狂犬病得到了有效控制，蝙蝠、狼、狐狸、臭鼬和浣熊等野生动物已成为主要传染源。狂犬病毒主要通过感染的动物咬伤，随唾液进入人体。唾液中的病毒也可经抓伤或舔伤皮肤黏膜破损处侵入。人对狂犬病毒普遍易感。被病畜咬伤后是否发病，与咬伤部位、创伤程度、伤口处理是否正确及时，衣着厚度和是否注射疫苗等因素有关^[3]。

狂犬病潜伏期长短不一，可短至4 d，长至数年，通常为1～3个月。根据临床特点和病程改变，一般将狂犬病分为狂躁型和麻痹型两类。狂躁型最常见，约占80％，整个病程平均4 d，一般不超过6 d，可分为3期：①前驱期：发病初常有头疼、不安，有恐惧感，也可出现低热、恶心、呕吐等症状。患者的性格或行为可发生改变，如情绪低落、抑郁和不安，有的易发怒。被咬伤的部位发红，伤口周围有刺痛或麻木，有肿胀，伴随有蚁走感和强烈瘙痒，此为最有意义的早期症状。此期持续1～4 d。②兴奋期：高度兴奋，并出现狂犬病的独特症状，如恐水、阵发性的躁狂和流涎发作。患者想饮水时，便引起咽部的剧烈痉挛，故虽渴极而不敢饮。以后每当看到水或听到水声，甚至想到水，都可引起反射性发作。严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，呼吸肌痉挛可引起呼吸困难和吸光度。患者还可表现大汗及高热，加上流涎、呕吐及进食进水的障碍，常出现脱水。此期持续1～3 d。③麻痹期：患者肌肉痉挛逐渐停止，进入全身弛缓性瘫痪，由安静进入昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭死亡。此期较短，一般为6～18 h。麻痹型较少见，约占20％，病程可较长，约7～10 d。此型以脊髓或延髓受损为主，无兴奋期和典型的恐水表现。患者在前驱症状后出现肌肉瘫痪、共济失调，最终死于呼吸肌麻痹和球麻痹。

临床诊断病例诊断包括流行病学史加上临床表现的任意一条。流行病学史是指有被犬、猫或其他宿主动物舔、咬史。典型临床表现：①愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。②“恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进(流涎、多汗、心律快、血压增高)，继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪。临床诊断病例加上实验室检测的任意一条可认定为确诊病例。实验室检测包括从患者唾液、鼻咽洗液、脑脊液或组织中检出狂犬病毒核酸或抗原。临床上还需注意与破伤风、病毒性脑膜脑炎及脊髓灰质炎等疾病相鉴别。本病目前尚无有效的临床治疗方法，发病后以对症综合治疗为主。单间隔离，避免不必要的刺激，对呼吸、循环系统并发症加强监护，补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡，对烦燥、痉挛的患者予镇静剂，有脑水肿时给脱水剂，必要时作气管切开。

对狂犬病暴露者进行及时、规范的暴露后预防处置，可以有效避免狂犬病的发生。首先应对患者进行暴露分级，然后再据此采取不同的处理措施：①Ⅰ级暴露，触摸或饲喂动物，动物舔触处的皮肤完整，不需要进行任何处理，②Ⅱ级暴露，轻咬裸露皮肤，或无出血的轻微抓伤或擦伤，应立即并对伤口进行处理并接种疫苗；③Ⅲ级暴露，单处或多处穿透性皮肤咬伤或抓伤，动物舔触处的皮肤有破损，动物舔触处的黏膜被唾液污染，则在伤口处理之后、疫苗接种之前，还需要在伤口周围注射抗狂犬病的被动免疫制剂。伤口的局部处理应在12 h内(越早越好)进行，彻底冲洗伤口和消毒能显著降低狂犬病发生的风险，可采用20%肥皂水或大量清水流水反复冲洗伤口15 min以上，彻底冲洗后用2%～3%碘酒(碘伏)或者75%酒精涂擦伤口，伤口一般不要包扎及缝合、应使其暴露。如创伤深广、严重或发生在头、面、手、颈等处，应用抗狂犬免疫球蛋白在伤口及周围进行浸润注射^[4]。

此外，依据《中华人民共和国传染病防治法》规定，狂犬病为乙类法定报告传染病，各级各类医疗机构的医务人员发现疑似、临床诊断或实验室确诊病例应在诊断后电话报告属地疾病预防控制机构，并在24 h内填写传染病报告卡进行网络直报，如不具备网络直报条件的应在诊断后24 h内向属地疾病预防控制机构送(寄)出传染病报告卡。及时上报有利于疾病预防控制机构进行流行病学调查和疫情监测。

狂犬病发病隐匿，进展凶险，病死率极高，且此类患者往往在急诊就诊，给临床工作带来了巨大的挑战和风险。本例患者就诊初期否认动物咬伤及密切接触史，给诊断带来了困难。因此，对于存在狂犬病相关临床表现的患者，医务人员应高度警惕，注重与患者及家属进行充分沟通，完善流行病史采集。科室应建立相关应急预案，及时上报，积极配合疾控部门工作。