马里兰急诊医学必知

(Maryland Emergency Medicine Pearls)

不仅仅是又一个有关血压的必知！

Danya Khoujah

为什么人人都在热衷于脑卒中血压的控制？超过60%的脑卒中患者血压升高，15%的患者收缩压高于184 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。这一现象在出血性脑卒中较缺血性脑卒中更为常见。不管是急性的高血压反应还是发病前未被控制的高血压，均可能会对临床病程和神经功能预后有负面的影响。下面是目前指南中各脑卒中亚型高血压控制的摘要，关于指南更详细的概要可参阅原文。

缺血性脑卒中：溶栓患者目标收缩压<185 mmHg，然而非溶栓患者目标收缩压可以高一些，＜220 mmHg。

出血性脑卒中：收缩压＞180 mmHg的非动脉瘤性出血患者，其目标收缩压＜160 mmHg，但是如果其收缩压在150~220 mmHg之间，将收缩压降至140 mmHg是安全的。动脉瘤出血的患者其目标收缩压为＜160 mmHg。

参考文献：Miller J, Kinni H, Lewandowski C, et al. Management of hypertension in stroke[J]. Ann Emerg Med,2014,64(3):248-255.

动脉内(溶栓)治疗：是该改变还是该暂停的时候了？

Haney Mallemat

介入治疗缺血性脑卒中(取栓、支架、动脉内tPA等)并不是什么新鲜事，但是直到现在才有一个随机对照研究证明其益处。前瞻性的MR CLEAN试验对介入治疗是否有益做了评估(例如应该机械介入还是动脉内tPA)，纳入的患者为大脑前循环颅内近端的急性阻塞。在随机化之前90%的患者给予了阿替普酶(tPA)，介入组患者(阿替普酶+动脉内介入)233例，常规治疗组(仅使用阿替普酶)267例，所有患者均在发病后6 h内进行治疗。主要指标为90 d的功能独立程度，介入组显示出了13.5%的绝对差异。在病死率和有症状的颅内出血方面无明显差异。尽管这些结果令人兴奋，我们必须停下来问这样一个问题：为什么这是第一个显示获益的随机试验，而之前的研究没有提示益处？

下面三个博客深入探讨了这个问题并提出了更多的思考：EM Nerd；Emergency Medicine；Literature of Note；St. Emlyn’ s

参考文献：Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J].N EnglJMed,2015,372(1):11-20.

急诊科如何评估脑积水

Wan-Tsu Wendy Chang

脑积水是脑脊液(CSF)增加引起的疾病。急性梗阻性脑积水，如蛛网膜下腔出血和脑脊液导管障碍可能会导致颅内压迅速升高，而非梗阻性脑积水与亚急性症状有关。急性梗阻性脑积水的临床特征包括头痛、视力模糊、视神经乳头水肿、眼球麻痹、恶心、呕吐、意识水平下降。急诊科评估脑积水应包含神经影像，特别是头颅CT平扫，因其广泛存在。脑积水CT的特征：第3、第4脑室扩张，以及颞角的存在。当评估已有脑积水且症状在恶化的患者，如评估脑脊液导管障碍时，通过比较以往头颅CT或MRI有脑室增大是有帮助的。CT或MRI中的两项简单的测量指标能够用于进行客观比较。

Evans指数=双额角的最大宽度/同一CT或MRI层面的颅骨内壁宽度；第3脑室宽度

使用乙酰唑胺以减少脑脊液产生不能长期有效地治疗脑积水。大约75%的脑积水患者需要安置脑脊液分流管。

参考文献：Shprecher D, Schwalb J, Kurlan R. Normal pressure hydrocephalus: diagnosis and treatment[J]. Curr Neurol Neurosci Rep,2008,8(5):371-376.

Poca MA, Sahuquillo J. Short-term medical management of hydrocephalus[J]. Expert Opin Pharmacother,2005,6(9):1525-1538.

摇动加重征

Danya Khoujah

摇动加重，是指按水平线旋转颈部或对不配合的患者摇动担架时引起头痛加剧，在过去几年中被认为作为头痛患者脑脊膜刺激的体征之一。过去的研究引证敏感性高达97.1%。最近发表在AJEM上的一项前瞻性研究对这一论点进行了验证，对230例头痛并做了腰穿的患者观察中发现，197例摇动加重试验阳性患者中只有21%有脑脊液细胞增多(定义为在第四个脑脊液试管里每高倍镜下有≥5个细胞)。克氏征和布氏征都更不敏感，敏感性分别为2%。

参考文献： Uchihara T. Jolt accentuation of headache: the most sensitive sign of CSF pleocytosis[J]. Headache,1991,31(3):167-171.

Nakao JH, Jafri FN, Shah K,et al. Jolt accentuation of headache and other clinical signs: poor predictors of meningitis in adults[J]. AmJEmerg Med,2014,32(1):24-28.

特发性颅内高压导致的视力丧失

Danya Khoujah

对于特发性颅内高压引起的视力丧失，有一些可选的治疗方案。特发性颅内高压治疗试验(IIHTT)是第一个关于治疗特发性颅内高压引起的视力丧失的随机分配，安慰剂对照试验，在今年早些时候发表，其结果为以下的前2个治疗选择提供了确实的证据：(1)减轻体质量；(2)碳酸酐酶抑制剂，例如乙酰唑胺；(3)治疗性腰椎穿刺(适合于孕妇或者偶然突发的患者)；(4)手术：视神经鞘减压术(ONSF)：在大多数患者视力和视野都会改善，但是症状可能会再次发生。有用吗？没有确实的证据！分流术：脑室腹腔引流术(VP)和腰池腹腔引流术(LP)是最常使用的。两者没有明确的孰优孰劣。脑室腹腔引流术可能可以程序控制。脑静脉支架：横窦血管内支架可能可以改善一些患者的症状。

额外的要点：头痛和脑脊液初始压力、视神经乳头的水肿程度或者视力的丧失程度是没有关系的。以上所提到的治疗策略并不是单单为了治疗头痛。对于头痛，标准的药物对症治疗是推荐的，但是避免使用阿片类药物和巴比妥类药物。单纯的头痛是不推荐外科治疗的。

参考文献：Friedman DI. Papilledema and idiopathic intracranial hypertension[J]. Continuum (Minneap Minn),2014,20(4 Neuro-ophthalmology):857-876.

谵妄：我们完全认识它吗

Danya Khoujah

谵妄长期以来被看作是老年急诊患者的常见症状(65岁以上的患者中比例高达20%以上)。但是我们在发现这类患者的过程中做的如何呢？研究显示在急诊诊断谵妄的人群仅占到患者比例的11%~46%，这意味着超过半数的被漏诊。问题是患者每次谵妄发作48 h其3个月死亡风险增加11%，他们的住院时间及认知功能下降亦是如此。对于合并基础认知功能不全的患者如痴呆患者，更容易漏诊。

那么，我们应该如何做呢？把谵妄作为神经急症来处理，对其诊断和治疗我们应该保持警惕。有很多的神经认知检测可用于其诊断(如快速精神状态测试)，但是他们用在急诊显得过于繁琐。CAM(精神混乱评估法)历经了广泛的研究，诊断谵妄具有约95%的灵敏度和特异度。包括发作的剧烈程度、波动过程、注意力不集中(标志)、思维紊乱、意识水平的改变。

要点：对于老年患者不要忘了做谵妄筛查并采取相应的治疗。

参考文献：Wilber ST, Han JH. Altered mental status in the elderly[M]//Kahn JH, Maguaran Jr BG, Olshaker JS. Geriatric emergency medicine principles and practice. New York: Cambridge University Press,2014: 102-113.

Barron EA, Holmes J. Delirium within the emergency Care setting, occurence and detection: a systematic review[J]. EMJ,2013,30(4):263-268

Wei LA, Fearing MA, Sternberg EJ, et al. The Confusion Assessment Method: a systematic review of current usage[J].JAm Geriatr Soc,2008,56(5):823-830.

静脉镁治疗急性偏头痛

Bryan Hayes

静脉镁对治疗急性偏头痛有作用吗？一项新的研究说有作用的。

干预：35例患者接受超过1g镁静脉注射15 min。35例患者接受8 mg 地塞米松和10 mg甲氧氯普胺静脉注射15 min。每组患者都有男性和女性。

他们的结果是什么：与注射地塞米松和甲氧氯普胺治疗急性偏头痛相比较，静脉硫酸镁在注射后20 min时，1 h，和2 h，明显减轻疼痛程度(P<0.01)。

在临床实践中的应用：之前两篇使用镁的文章，结果模糊不清。这篇新研究发现，与常见的治疗方案比，静脉镁可能是治疗急性偏头痛的另外一个选择，很可能会是镁在急诊科的另一个用途。

参考文献： Shahrami A, Assarzadegan F, Hatamabadi HR，et al. Comparison of therapeutic effects of magnesium sulfate vs. dexamethasone/metoclopramide on alleviating acute migraine headache[J].JEmerg Med，2015，48(1):69-76.

Corbo J, Esses D, Bijur PE, et al. Randomized clinical trial of intravenous magnesium sulfate as an adjunctive medication for emergency department treatment of migraine headache[J]. Ann Emerg Med,2001,38(6):621-627.

Cete Y, Dora B, Ertan C, et al.Arandomized prospective placebo-controlled study of intravenous magnesium sulphate vs. metoclopramide in the management of acute migraine attacks in the Emergency Department[J]. Cephalagia,2005,25(3):199-204.

急性创伤性颅脑损伤中直接喉镜和可视喉镜的比较

John Greenwood

缺氧和低血压被认为是创伤性颅脑损伤的“致命双剑”。最近的一项随机对照研究(由Dale Yeatts在创伤中心开展的)对623例先后陆续入院的患者，比较了直接喉镜下的气管插管和可视喉镜下的气管插管患者的病死率。发现：(1) 对于所有的患者，病死率没有区别(主要观察指标)；(2) 对于伴有严重颅脑损伤的患者，得出结论,创伤性颅脑损伤的患者如果进行可视喉镜下的气管插管，病死率明显增高。可视喉镜下的气管插管时间(74 s)显著长于直接喉镜下的气管插管时间(65 s)。氧饱和度等于或低于80%的发生率在可视喉镜气管插管组(27例)显著高于直接喉镜下的气管插管组(15例)。

已经具有合理数量的文献显示低氧和低血压明显增加创伤性颅脑损伤患者的并发症发生率和病死率，并且越来越多的文献指出使用可视喉镜进行气管插管比直接喉镜下的气管插管花费更长的时间。

要点：当为创伤性颅脑损伤患者选择气管插管的方法时，请记住这“致死双剑”，并且首先考虑在用手保证颈椎中线下应用直接喉镜。

参考文献：Yeatts DJ, Dutton RP, Hu PF, et al. Effect of video laryngoscopy on trauma patient survival:arandomized controlled trial[J].JTrauma Acute Care Surg,2013,75(2):212-219.

美国急诊医学教育之家—每日一题

(EMedHome.com—Daily Questions)

问题：什么是垂体卒中？

答案：垂体卒中是脑垂体的出血或梗塞，通常在有垂体腺瘤的情况下出现，但多数患者都没有垂体瘤病史(JEM, epub, online 9/25/14)。

急诊医生需要掌握的急诊医学要点：(1)诱因：手术(尤其是心脏旁路)、凝血紊乱、垂体部位放射治疗、脑外伤、妊娠(垂体肿大)、使用雌激素等。(2)典型症状：颅压增加 突发性头痛(眼后或双侧颞部)；肿瘤占位压迫 双侧外部视野丧失；垂体功能低下 急性肾上腺功能低下(血压低)。(3)诊断：MRI，诊断明确后要尽快做视野检查，因为其与手术指征有关。(4)治疗：止痛、扩容，氢化可的松(100 mg静推)，手术(神智改变或严重视野缺损)。

问题：脑动脉瘤破裂是非创伤性蛛网膜下腔出血最常见的原因。然而，未破裂动脉瘤可以有症状。这是怎么发生的呢？会有什么症状？

答案：由于占位效应或远端血凝块移位，未破裂的动脉瘤可出现各种症状。包括头痛，颅神经功能障碍，缺血，和癫痫发作(JEM, epub, 8/22/14)。

问题：2/3的吉兰-巴雷综合征病例在发病前都有上呼吸道或腹泻症状。与随后吉兰-巴雷综合征发生有关的最常见和公认的传染性病原体是什么？

答案：与吉兰-巴雷综合征发生有关的最常见和公认的传染性病原体是空肠弯曲菌；在一个荟萃分析中，30%的感染是由于空肠弯曲菌；巨细胞病毒(CMV)已被证实占10%(NEJM, 6/14/12, pg. 2294)。

问题：高达25%脑脓肿患者会出现癫痫发作，因此急诊医师会在急诊科遇到这样的患者。神经外科往往要求确定病灶。什么部位不适合手术？

答案：随着现代立体定向神经外科技术的使用，几乎所有的脑脓肿，不论位置在哪里，只要直径超过1 cm，都可以做立体定向抽吸(NEJM, 7/31/14, pg. 447)。

问题：目前美国大多数脑膜炎病例是由于什么致病菌引起？

答案：目前美国大多数脑膜炎病例是由于肠道病毒引起(JEM, ePub, Online 6/18/12)。

问题：为什么中枢神经系统(CNS)的细菌感染会使脑脊液(CSF)葡萄糖浓度降低(CSF／血清比<0.4)？

答案：CSF葡萄糖浓度低的主要原因是通过血脑屏障的葡萄糖转运系统功能受损的结果(Mayo Clin Proc, Vol. 82, pg. 874)。

问题：根据tPA上市后药品市场安全监测数据分析，使用的tPA治疗急性缺血性脑脑卒中时出现颅内出血的比率是什么？

答案：tPA上市后药品市场安全监测数据显示出现颅内出血的比率大约为5.2％，并没有发现病死率有增加(JEM, ePub, 7/23/12)。

问题：急性蛛网膜下腔出血是一种危及生命的紧急情况，病死率接近35％; 那些死亡者中的1/3都没能到达医院。那些急性期幸存者中，再出血的比例是多少？

答案：那些急性期幸存者中，高达23％会出现再出血，可以使生产率下降到50％(Ann of EM, epub, 6/18/14)。

问题：急性缺血性脑卒中或TIA患者，建议早期(48 h内)服用阿司匹林。什么是合适的剂量？

答案：急性缺血性脑卒中或TIA患者，建议早期(48 h内)服用160~325 mg的阿司匹林(CHEST, 2012;141(2_suppl):S7-47)。

问题：美国头痛学会特别强调对反复头痛发作不要使用阿片类药物。除了滥用和成瘾问题外，为什么不建议用阿片类药物？

答案：阿片类药物已被证明能增加慢性头痛以及可能加剧疼痛敏感性的危险(AmJEM, epub, 7/10/14)。