高血压脑出血患者术后常发生急性躁动，而且多属于严重躁动(躁动-镇静量表为6～7分)。而患者术后疼痛、躁动导致血压波动大，往往造成术后颅内压增高，甚至再次发生脑出血，明显影响患者的预后，增加病死率^[1]。传统观念认为由于可能影响到术后意识判断，应避免使用镇静镇痛药物，而右美托咪啶(高选择性α2肾上腺素能受体激动剂)和盐酸瑞芬太尼(超短效阿片类药物)是新型的镇静、镇痛药物，镇静、镇痛效果良好，且无明显的呼吸抑制作用，可以满足临床上高血压脑出血镇静镇痛必须选择快速苏醒和对中枢神经系统无附加伤害的要求^[2]。本研究主要观察右美托咪啶复合盐酸瑞芬太尼在高血压脑出血患者术后的镇静和镇痛的疗效。

本院ICU2013 年5月至2015 年6月收治的高血压脑出血行开颅血肿清除术后患者60 例，其中男50例，女10 例，应用随机数表法将所有患者随机分为右美托咪定复合盐酸瑞芬太尼(D+R，n=30)组和咪达唑仑复合盐酸瑞芬太尼(M+R，n=30)。两者病情严重程度及年龄等差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

所有患者均在全麻下行开颅血肿清除术或去骨瓣减压术。麻醉诱导为静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、异丙酚1.5～2 mg/kg、罗库溴铵1 mg/kg，之后进行气管插管。维持麻醉为七氟烷1.5 MAC吸入,瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)和异丙酚4～6 mg/(kg·h)，罗库溴铵0.5～1 mg/(kg·h)静脉维持。手术结束前，将Codman 颅内压监测仪(Johnson ＆ Johnson 公司，美国)的微型传感器植入颅内,术毕带管送ICU继续支持治疗。入ICU后右美托咪定复合盐酸瑞芬太尼(D+R)组给药方案：右美托咪定0.2～0.5 μg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)持续静脉维持 ，咪达唑仑复合盐酸瑞芬太尼(M+R)组给药方案：咪达唑仑0.02～0.08 μg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·h)持续静脉维持。两组均可在必要时调节剂量，维持Ramsay 镇静评分2～3分。

术毕入ICU时、术后6 h、术后24 h、术后48 h(T0～T3)分别抽取外周静脉血3.5 mL送检，检验方法3 000 r/min，离心半径10 cm，离心10 min，取上清液存放于-20℃冰箱中，采用ELISA 法测定其中IL-1、和TNF-α水平(试剂盒购自杭州联科生物有限公司)。记录患者术后入ICU时、6 h、24 h、及48 h的血压、呼吸频率、氧饱和度、心率、ICP、Ramsay镇静评分。

1分：忧虑、焦躁、不安；2分：合作、定向全、镇静；3分：只对大声命令时有反应；4分：入睡，只对眉间轻轻弹时有反应；5分：入睡，对眉间轻弹时反应较迟钝；6分：无反应。

保持理想镇静深度大约为2～3分，当进行护理及其他操作前要先加深镇静。当镇静开始后，每30 min对镇静进行一次评分。

全部数据采用SPSS16.0统计软件对所记录的数据进行分析处理，计数资料用χ²检验，计量资料以均数±标准差表示(x±s)采用t检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

如表 2所示，D+R组相比，M +R组患者在T2和T3时间点的MAP、RR和HR明显增加，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

如表 3所示，D+R组的ICP在T2和T3时间点的明显低于M+R组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

如表 4所示，与M+R组相比，D+R组患者在T2和T3时间点的IL-1β水平是明显降低的，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

如表 5所示，与M+R组相比，D+R组患者在T2和T3时间点的TNF-α水平是明显降低的，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

如表 6所示，与M+R组相比，D+R组患者在T2和T3时间点的Ramsay 镇静评分是明显增加的，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

如表 7所示，与M+R组相比，D+R组患者的再出血手术率、病死率是降低的，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

高血压脑出血是严重威胁健康和生命的常见疾病，目前以外科手术尽早清除血肿，解除压迫，减少血肿周围脑组织的继发性损害为主，术后辅以积极的内科治疗，促进神经功能恢复，往往能取得良好的治疗效果。但高血压脑出血术后入ICU进一步治疗时常常由于疼痛出现急性期躁动，且多属于严重躁动，尤其是术后保留气管导管需要呼吸支持的患者^{[3, 4]}，且严重颅脑损伤患者往往都需要建立人工气道和机械通气^[5]，而疼痛可使交感神经活性增加，引起应激反应，导致血压升高、颅内压及脑耗氧量增加，并引起体内多种激素和炎症因子释放增多，促进继发性颅脑损伤，导致颅内出血等严重术后并发症^{[6, 7, 8, 9]}。有研究表明，高血压脑出血术后发生率11.7%,其中≤ 6 h的发生率高达26.1%，6 ～ 12h发生率已降至7.3% ，12 h后再出血发生率仅为2.9%^{[1, 10]}。因此术后保持患者处于安静状态，避免严重躁动，维持呼吸和循环稳定非常重要^[11]。

ICU对镇静镇痛药物的选择原则是快速苏醒和对中枢神经系统无附加伤害。以往常选用咪哒唑仑和丙泊酚，随着新型药物右美托咪定和盐酸瑞芬太尼的出现，已经在临床应用上取得良好的效果^[12]。

盐酸瑞芬太尼是一种合成阿片类麻醉药,具有起效快、半衰期短、镇痛效果强的特点,研究表明瑞芬太尼作用于外周血管平滑肌致血管扩张，使血压下降。在脑组织顺应性正常时，盐酸瑞芬太尼可以降低脑电活动^{[13, 14]}。右美托咪定为新型高选择性肾上α2腺素能受体激动剂，具有良好的镇痛、镇静、催眠、抗焦虑及遗忘效应，可以让患者由麻醉状态到清醒平稳过度，使血压易于控制等优点，减少再出血的发生^{[13, 15]}。

盐酸瑞芬太尼和右美托咪定联合应用时，二者在减少伤害性刺激和诱导意识消失方面具有协同作用，可减少各自的使用剂量，减少二者呼吸抑制以及减慢心率的不良反应，同时二者都有外周血管扩张作用，有明显的降压作用，最重要的是，在降压的同时降低脑组织的氧耗量，对脑组织起保护作用^{[6, 16]}。本研究中二组患者术后镇静镇痛后生命体征保持稳定，无剧烈波动，相比较而言，右美托咪定复合盐酸瑞芬太尼(D+R)组控制血压比咪达唑仑复合盐酸瑞芬太尼(M+R)组更具优势，而右美托咪定复合盐酸瑞芬太尼(D+R)在维持满意的镇静镇痛的同时其Ramsay 镇静评分更易于满足临床医生必要时唤醒患者观察病情变化的需要。

有研究表明，右美托咪定有助于维持炎症细胞因子的相对稳定，减轻炎症反应，减少炎症反应物质的释放^[17]。炎性反应物质是一类参与炎症反应并具有致炎作用的自身活性递质，其作用广泛，对病变局部的血流动力学、微循环功能、组织细胞反应、组织损伤和修复及后遗症、并发症的发生等具有重要意义^{[18, 19]}。脑出血是临床常见的一种神经系统损伤性疾病，必然产生反应，释放炎性反应物质。神经系统常见的炎性反应物质中有细胞因子IL-1β，研究表明脑创伤后脑内IL-1水平明显升高,Fam等的大鼠实验性脑液压伤研究证实，伤后脑组织内某些特定部位的神经细胞和胶质细胞内IL-1β mRNA表达增加，IL-1在脑损伤中的作用作用是引起血管内皮细胞形态学改变和细胞骨架结构的改变，增加乙酰转化酶活性，从而产生血小板激活因子，降低血管抗凝血活性并收缩微血管，引起血栓形成和脑血管痉挛，造成脑血流量减少；活化血管内皮细胞和脑组织内胶质细胞使其产生其他细胞因子和炎症反应物质如IL-6、IL-8、TNF、NGF等，激活环氧化酶，促进PGS合成；增加BBB的通透性及血浆成分渗出，刺激中性粒细胞等炎症细胞渗出、浸润、加重脑水肿的形成；实验表明，应用转基因法将IL1ra基因或变异的IL-1β转换酶(ICE)基因C285G导入神经组织内可以明显抑制或阻断IL-1所激发的炎症反应的发生，对中枢神经系统起到一定的保护作用^{[13, 14, 20, 21]}。

肿瘤坏死因子(TNF) 是介导脑缺血性损伤的主要递质之一，可以加速脑细胞水肿和神经元缺失,由巨噬细胞产生的TNF为TNF-α，研究表明，TNF-α可以引起神经和胶质细胞肿胀和变形并释放各种神经毒素因子，加重BBB破坏和细胞膜的损伤，引起和加重血管源性及细胞毒性脑水肿^[15]。

本研究发现，二组患者术后IL-1β和TNF-α表达均出现了降低，但右美托咪定复合盐酸瑞芬太尼(D+R)组下降与咪达唑仑复合盐酸瑞芬太尼(M+R)组相比IL-1β和TNF-α表达降低更显著，同时术后随着时间的推移，右美托咪定复合盐酸瑞芬太尼(D+R)组控制颅内压的下降与咪达唑仑复合盐酸瑞芬太尼(M+R)组相比更显著，这说明右美托咪定有助于减轻重型颅脑外伤患者术后的炎症反应水平，降低颅内压，减少高血压脑出血患者术后再出血的风险。正如本研究所示，二组患者高血压脑出血术后的再出血率均大大降低，并且右美托咪定复合盐酸瑞芬太尼(D+R)组术后再出血率的发生与咪达唑仑复合盐酸瑞芬太尼(M+R)组相比降低更显著。

综上所述，高血压脑出血患者术后的充分镇静镇痛是非常必要的，右美托咪定复合盐酸瑞芬太尼镇静镇痛在ICU中可以安全的应用，在维持高血压脑出血患者术后生命体征的稳定，控制血压及颅内压的剧烈波动，减少炎症因子的产生及释放，显著减少患者术后再出血的发生等方面具有显著的优势。