严重脓毒症患者并发急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是急诊常见的危重症，其发生率呈逐年上升趋势。国外研究发现，AKI发病率约为2 100/1 000 000，而且在重症监护病房中严重脓毒症患者并发AKI的发病率可高达70%以上，而且其病死率可高达50%以上^{[1, 2]}。目前对于重症监护病房患者出现AKI的首选治疗手段是不断发展与完善的持续血液净化治疗(continuous blood purification，CBP)^[3]。但长期以来对AKI缺乏统一的诊断和分级标准使得对严重脓毒症患者并发AKI何时进行CBP治疗尚存争议^{[4, 5]}。改善全球肾病预后组织(kidney disease: improving global outcomes organization,KDIGO)分期标准与既往的急性肾功能衰竭定义相比较，将AKI时肾功能受到损伤的诊断提前，从而利于对患者进行早期救治^[2]。中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)作为AKI新型的生物标志物，可以预测AKI的病程和是否需要进行肾脏替代治疗^[6]。本研究旨在探讨KDIGO分期标准联合NGAL对严重脓毒症伴AKI的患者行CBP治疗的预后判断价值。

选择北京顺义区医院EICU 2013年1月至2014年12月收治的严重脓毒症伴AKI并行CBP治疗患者共计84例，其中男性53例，女性31例；年龄19～85岁，(53.4±18.7)岁。入选的84例患者符合严重脓毒症诊断标准^[7]。AKI诊断与分期按照2012年KDIGO的诊断标准^[2]。AKI诊断标准：48 h内血肌酐水平升高≥26.5 μmol/L(≥0.3 mg/dL)或超过基础值1.5倍以上且明确或者推断在7 d内发生；或持续6 h尿量<0.5 mL/(kg·h)。入选的84例严重脓毒症患者中：呼吸系统感染者49例，消化系统(肝胆、腹腔)感染者13例，泌尿系统感染者9例，皮肤或者理化因素等其他原因导致感染者13例。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗与检查均获得患者本人或者代理人知情签字同意。

本研究为前瞻性研究，所有84例患者进行基础数据收集，包括年龄、性别、既往病史，并且留取患者进行CBP治疗当天的血液标本5 mL拟行血NGAL检测：新鲜血标本留取后在15 min内进行离心(2 000 r/ min，5 min)，取上层澄清血清存于-80 ℃冰箱待测血NGAL，血NGAL检测采用酶联免疫吸附测定方法(美国R&D Systems)^[8]。84例入选患者按照KDIGO的AKI分期标准进行分组：分为1、2和3期三组。84例患者在经CBP治疗后随访至28 d明确患者生存状态；28 d随访存活患者进行肾脏功能血液生化检查，与经CBP治疗前进行比较，如果好转则定义为肾功能改善，如果肾功能没有明显变化或者出现恶化则定义为肾功能未改善。比较组间患者血NGAL水平，28 d存活率以及存活患者肾功能改善情况。

以SPSS18.0统计软件包进行分析。对所有计量资料描述采用均数±标准差(x±s)表示，多组间比较采用F检验，两两比较采用SNK-q检验；对所有计数资料描述阳性率和病死率，比较采用卡方检验；对预后的判断分析采用受试者工作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲线，以P< 0.05为差异具有统计学意义。

84例入选患者中KDIGO1期2例，2期患者24例，3期患者58例。因KDIGO1期患者病例数较少，为符合统计学要求故将KDIGO1期与2期患者进行合并后与KDIGO3期患者进行比较。

不同组间患者一般情况与行CBP治疗前血液中NGAL水平比较，见表 1。

随访28d84例患者按照死亡与存活进行分析，不同组间患者死亡与存活情况，见表 2。

随访28d64例存活患者肾脏功能改善情况组间比较，见表 3。

利用ROC曲线评价KDIGO分期联合血液NGAL分别预测严重脓毒症伴AKI行CBP治疗患者28 d肾功能改善(曲线1)以及28 d存活预后(曲线2)：曲线1下面积为0.679(95%可信区间为0.627～0.731，P＜0.01)；曲线2下面积为0.703(95%CI：0.648～0.759，P＜0.01)，见图 1。

图 1 ROC曲线进行KDIGO分期联合血液NGAL分别预测严重脓毒症伴AKI行CBP治疗患者28 d肾功能改善(曲线1)与28 d生存预后(曲线2) Fig 1 ROC curve analysis: evaluation of the prognostic value of the Combination of KDIGO criteria and NGAL

图选项

危重症患者AKI的发生以及诊断有多种诊断标准包括(危险、损伤、衰竭、肾功能丧失、终末期肾病)RIFLE 标准和急性肾损伤协作网AKIN标准，但是关于基线血肌酐值、肾小球滤过率值的评估以及尿量计算等方面尚未有统一共识^{[9, 10]}。KDIGO诊断标准融合了既往诊断标准的优点将AKI诊断提前，从而有利于对患者进行早期救治。但是将KDIGO诊断标准应用于严重脓毒症患者并发AKI时进行CBP治疗的评价鲜有报道。

本研究结果发现，将KDIGO诊断分期标准应用于严重脓毒症患者并发AKI时行CBP治疗进行预后分析，结果提示KDIGO3期患者28 d病死率较KDIGO1，2期高说明对这样的患者在AKI早期进行CBP治疗可能提高患者的生存预后。分析这样结果的原因可能有以下几个方面：一是患者自身疾病发展的阶段不同，KDIGO3期患者疾病病情多处于病程终末阶段，脓毒症炎症反应与抗炎反应已经较疾病早期出现下降趋势，脏器功能受到了较为严重的炎症损害，CBP治疗不能通过清除炎症以及抗炎介质达到阻断多脏器功能损害的目的，患者预后较差^[5]；另外一方面的原因可能与国人对CBP治疗的干预时机选择的“犹豫性”有关，即只有到“病情非透析不可”的程度才会去考虑行CBP治疗，这其中不仅仅受到患方因素，医方因素(对CBP治疗时机的把握)也是制约原因之一^[11]。

NGAL作为一种AKI新型标志物，目前在临床研究中其对AKI的早期诊断和分型都具有重要的临床意义。利用NGAL诊断和预测脓毒症以及由于脓毒症引起的AKI也有报道，而且认为其是高敏感性生物学标志物之一，同时能够预测AKI的病程和严重程度以及是否需要进行肾脏替代治疗^{[12, 13]}。本研究结果发现，按照KDIGO分期方法在1，2期AKI患者行CBP治疗前血液中的NGAL水平显著低于3期患者，与文献报道结果一致。

本研究为了进一步探讨将评分工具与生物学标志物相结合对严重脓毒症患者并发AKI的血液净化治疗手段进行预后评估的价值，将KDIGO分期联合血液NGAL分别预测严重脓毒症伴AKI行CBP治疗患者28 d肾功能改善以及28 d存活预后，结果具有一定的临床应用价值。在实际的临床工作中，对于患者是否进行CBP治疗以及何时进行CBP治疗是困扰医师的一个问题：不仅涉及到患者的临床医疗而且需要对患者的预后进行可靠的预测评估^[14]。尽管目前还没有足够的证据产生严重脓毒症患者并发AKI时所采取的CBP治疗的共识，但是与本研究结果有类似的结论：即对于危重症患者出现AKI，必须在疾病发展的早期阶段积极行CBP治疗，有助于改善患者的预后^{[15, 16, 17]}。

本研究也具有一定的局限性：一是本研究为单中心研究，入选的样本例数有限，不能对影响预后的可能因素进行回归统计学分析；二是没有对脓毒症患者的病情进行进一步的整体评估(如增加APACHEⅡ评分)；三是ROC曲线分析虽然得到了具有统计学意义的结果，但是曲线下面积有限。以上不足需要进一步多中心大样本进行深入研究与完善。

总之，对于严重脓毒症伴有AKI患者，在KDIGO1、2期时给予CBP治疗，可以提高患者住院生存率并且改善生存患者肾功能；KDIGO分期联合血液NGAL对严重脓毒症患者伴发AKI行CBP治疗的患者可进行有效的预后评估。