剖宫产后子宫下段切口处妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指滋养叶细胞种植于子宫切口瘢痕处,随着妊娠进展，绒毛逐渐植入子宫肌层，甚至穿透肌层，导致子宫破裂，是一种罕见且危险的异位妊娠^[1]。1978年由Larsen和Solomon首次报道^[2]，过去罕发，近年来随着剖宫产的增多，切口妊娠的发病率亦明显上升，有关文献报道其发病率为1∶ 1 800～2 216^[3]。子宫峡部切口妊娠患者严禁进行盲目刮宫，否则易发生不可控制的术中、术后大出血^[4]。因此早期明确诊断，对减少患者出血，保留生育功能十分重要。超声造影(conffast-enhanced ultra-sonography，CEUS)是一种新型超声诊断技术，是利用造影剂使后散射回声增强，提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性。本文拟通过彩色多普勒超声(CDFI)联合CEUS检查，探讨其对子宫切口妊娠的早期诊断价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析2013年3月至2014年12月浙江中医药大学附属第三医院妇产科收治的患者45例，其中切口妊娠21例，宫腔下段妊娠24例，年龄21～40岁，中位年龄31岁。所有患者HCG均阳性，均有剖宫产史，其中1例2次剖宫产，距剖宫产时间10个月至11年，所有患者均要求终止妊娠，42例有明确停经史，停经37～62 d，其中12例伴不规则阴道出血。

1.2 仪器与方法

使用百胜 MyLab90彩超仪，腔内探头，频率3～9 MHz，配备造影匹配成像技术，机械指数(MI)为0.06。造影剂选用Braco公司的SonoVue(声诺维)，每瓶25 mg冻干粉经生理盐水5 mL稀释并振荡为微泡悬浮液。患者排空膀胱后，取膀胱截石位，先应用腔内探头行子宫附件常规扫查，明确孕囊位置、大小、形态，重点观察孕囊与剖宫产切口、宫腔及宫颈管的关系，观察前峡部肌层厚度，并用CDFI观察前峡部肌层血流情况，以及肌层与孕囊之间有无血流信号。而后抽取2.4 mL造影剂，以团注方式经肘正中静脉注入，随即以5 mL生理盐水冲洗针管，推注开始同时按下动态存储键。造影结束后回放动态图像，观察孕囊与切口肌层之间有无连续灌注，记录孕囊首先强化部位，开始强化时间、强化灶的形态及与周围组织的关系。造影结束后指定2名高年资医生对超声造影动态图像进行分析并做出诊断。

诊断标准：①切口妊娠：宫腔及宫颈管内未见孕囊；孕囊生长在子宫前峡部；孕囊与膀胱之间肌壁菲薄； CDFI示前峡部肌层与孕囊之间可见连续的血流信号，CEUS示宫前峡部肌层及孕囊呈早期快速强化。②宫腔下段妊娠：宫腔下段见孕囊，CDFI显示子宫后壁及侧壁肌层血流增多，前峡部肌层与孕囊之间未见明显连续血流信号，CEUS显示孕囊与前峡部肌层无连续灌注区，子宫前峡部以外部分孕囊首先强化，子宫前峡部肌层与孕囊之间见弧形无强化间隙。

1.3 统计学方法

应用 SPSS13.0 软件包进行统计分析，CDFI、CEUS、CDFI及CEUS联合与病理结果比较采用χ²检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

CDFI正确诊断切口妊娠和下段妊娠分别为17例、14例(图 1、图 2)，CEUS正确诊断切口妊娠和下段妊娠分别为19例、20例(图 3、图 4)。CDFI、CEUS、CDFI及CEUS联合在切口妊娠与宫腔下段妊娠的鉴别诊断中差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

CDFI诊断切口妊娠的敏感性、特异性、阳性预测值和准确度分别为80.9%、58.3%、62.9%、68.9%。CEUS诊断切口妊娠的敏感性、特异性、阳性预测值和准确度分别为90.5%、83.3%、82.6%、86.6%，两者联合诊断切口妊娠的敏感度、特异度、阳性预测值和准确度分别为76.2%、95.8%、94.1%、86.6%。虽然CDFI和CEUS诊断切口妊娠的敏感性较高，但特异性较低，尤其是CDFI。CDFI联合CEUS的敏感性虽然降低,但可明显提高切口妊娠诊断的特异性及阳性预测值。见表 2。

3 讨论

剖宫产子宫切口处妊娠是剖宫产的远期并发症之一。剖宫产后切口处组织结构薄弱，而血管供应却异常丰富，受精卵在此着床后，滋养细胞直接植入子宫肌层，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，在妊娠早期可引发反复出血、子宫破裂致患者休克危及生命^[5]。因此，早期诊断极为重要。

Jurkovic等^[6]认为经阴道彩色多普勒超声检查是诊断子宫下部异位妊娠的金标准。CDFI具有廉价、直观、方便、无创伤、重复性强等优点，能显示孕囊的位置、大小、形态，前峡部肌层厚度，以及妊娠囊及其周围异常血流信号，明确妊娠囊与前峡部肌层之间的关系，是诊断CSP的首选检查方法。本组CDFI诊断切口妊娠的敏感度80.9%，特异度58.3%，敏感度较高，而特异度较低。申启玲、邓波等^[7]根据孕囊与切口的关系,分为三种：孕囊完全位于切口处；孕囊小部分仅下缘与前壁肌层切口处关系密切；蜕膜组织呈楔形深人子宫下段切口处。笔者认为当子宫前壁峡部肌层血流不丰富，孕囊与前壁峡部肌层之间血流信号不明显时，CDFI对后两种类型的切口妊娠(即部分性切口妊娠)的诊断有困难，这也是本组误诊的主要原因。

CEUS检查简便、快捷，不受角度及呼吸运动的影响，可清楚显示微血管和组织的血流灌注情况^[8]，可为切口妊娠的鉴别诊断提供更多的信息，从而提高切口妊娠的诊断准确度。本组CEUS诊断切口妊娠的敏感度90.5%，特异度83.3%，其敏感度与CDFI相似，而特异度较CDFI增高。笔者观察到宫腔下段妊娠的CEUS表现与切口妊娠不同，宫腔下段妊娠时CEUS可见子宫前峡部肌层与孕囊之间的弧形无强化间隙，且绒毛增强时间晚于切口妊娠组，本组20例宫腔下段妊娠绒毛开始增强时间18～38 s，(26.3±7.1)s，19例切口妊娠绒毛增强时间11～23 s，(16.1±4.3)s，两者差异具有统计学意义(P＜0.01)。

虽然CDFI、CEUS对切口妊娠的诊断均具有一定优势.但是仅单独检查，对切口妊娠的早期诊断有一定的局限。 CDFI虽然能显示孕囊与子宫前峡部肌层之间异常血流信号,但它对流速低、流量小的血流不敏感,不能显示其微循环灌注情况。CEUS虽然能显示CDFI难以分辨的低速低流量血流信号，且能判断绒毛种植部位，但目前运用超声造影对切口妊娠的研究尚少，其诊断标准尚需大量病例积累后进一步研究证实^[9,10]。切口妊娠表现多种多样，笔者认为对于CDFI诊断不明确者，有必要联合CEUS检查。本研究中CDFI和CEUS联合应用，虽然敏感性略减低(76.2％)，但获得了高度的特异性(95.8％)。

本研究病例较少，在以后的研究中，将扩大样本量及均衡样本构成比，对两者联合检查中仍误诊的信息作更进一步的深入研究。

综上所述，CDFI是诊断切口妊娠比较理想的方法。CEUS不受角度及呼吸运动的影响，能显示病灶周围及内部细小血管的微灌注成像信息，客观反映子宫前峡部肌层及孕囊周围血供情况，为切口妊娠诊断提供更多的信息。将CDFI及CEUS联合应用，可明显提高切口妊娠的诊断特异性，对于剖宫产术后子宫切口妊娠的早期诊断具有极其重要的临床价值。