美国心脏协会(American Heart Association，AHA)在2015年10月中旬公布了《2015 心肺复苏和心血管急救指南更新》(以下简称《指南更新》)。 与2010年指南不同，新版指南主要针对具备充分科学研究和富有争议的主题进行评估审核。与大家的预期一样，新版指南并未在复苏的技术层面有更多突破性的更新，而是在相关系统的构建和具体技术的细化等方面进行了修正和补充。下面将从高质量的心肺复苏术(CPR)、人工CPR与机械CPR及亚低温治疗等几个方面进行阐述。

2015《指南更新》继续强调了高质量心肺复苏，与2010年指南比较，前者提出按压过程的上限：胸外按压速率100~120次/min；按压幅度至少5 cm，不超过6 cm。同时，继续强调了按压后胸廓完全回弹，并尽可能减少按压中断并避免过度通气。这无论是对专业、或是非专业救援人员都提出了更高的要求。但毕竟指南只是证据审查专家基于国际循证评估流程形成的共识，按照2015《指南更新》的要求，我们急需建立科学、完善的培训体系；同时，进行持续的质量改进，优化复苏流程。

高质量的心肺复苏培训能够显著提高医务人员操作的质量，让学员更快、更好地掌握心肺复苏的技术^{[1, 2]}。美国心脏协会心血管急救课程已经成功引入国内6年，改变了国内心肺复苏培训的理念、模式和效果，使越来越多大中城市的医务工作者和普通市民接受到规范化的心肺复苏知识和技能的培训。但在我国基层医疗单位中，有相当比例的医务人员未能真正掌握 CPR^[3]，国内有研究发现基层医务人员掌握 CPR 的相关理论知识和操作技能水平较差，合格率仅为 8.33% 和 12.50%^[4]。可想而知，普通市民的合格率会更低，这种培训的规模仍远远不能满足实际的临床需求，尤其是在中小城市和广大的农村、偏远地区。所以要继续加强高质量心肺复苏技术的培训。目前证实的最有效的心肺复苏技能培训的方式之一就是以视频和模拟教学为基础的、高质量复苏理念的培训模式^[5]。但令人遗憾的是，国内有很多只重形式、不懂内涵的心肺复苏培训，很多一线医务人员仍然缺乏基本的复苏知识和技术的更新培训，这也成为阻碍我国心肺复苏水平提高的重要原因。因此，站在更高的层面上，建立更加全面、科学的心肺复苏教育和培训体系，让中国的医护人员以及非专业人员通过培训使他们准确、及早地识别可能心搏骤停，真正掌握高质量的最新的心肺复苏知识技术；增加自信，敢于在现场实施有效的心肺复苏，使更多的生命得到有效的救治。

临床上，心肺复苏的实施过程最简单直接的监测方法就是施救者本人或团队成员通过观察，凭借训练和抢救的经验评估心肺复苏的质量，再联合患者面色改变、大动脉搏动、瞳孔改变等情况综合评价心肺复苏实施的质量，提供信息反馈。但众所周知，这样的监测不够客观、准确，而且有研究表明如此反馈效果不佳^[6]。现在大家对心肺复苏质量的越来越重视，许多质量监测技术已经转化为临床可用的成熟产品，它们在临床实践和培训中都能够显著改善心肺复苏的质量，改善心脏骤停患者的生存预后^{[7, 8, 9]}。

目前临床监测心肺复苏质量的方法技术主要有三类^[10]。第一类是目前最常用的心肺复苏实施技术的监测，包括按压深度、频率，胸廓回弹、用胸外按压分(CCF：胸外按压占整个心肺复苏过程的时间比，评价按压中断的程度^[11])等指标。这类技术主要通过测量按压位置的加速度改变或者胸部阻抗等参数的改变来测量，且数据能够完整被记录，可作复苏后的小结和质量分析的研究。第二类是能够直接反映心肺复苏效果的技术。冠脉灌注(CPP)是最经典的指标，也是心肺复苏质量评价的“金标准”，但在临床实践中常难以获得。呼气末二氧化碳波形图是国际复苏指南的重点推荐，能够很好地反映人工循环时的心排水平。心电图波形分析也是经典的评价指标之一，反映的是心肌灌注及电活动的状态，作为除颤时机的判断指标更为合适。第三类技术不能直接反映复苏质量，却能显著改善心肺复苏的质量^[12]。例如心电滤波技术能够将按压干扰波形从心电监测的波形中滤除，在无需停止按压的情况下，即可判断心律失常类型，可显著提高CCF，提高除颤成功率。此外，2015《指南更新》建议在培训中使用心肺复苏反馈装置，这将促使高仿真模型在培训中的推广。通过引入相应传感器对按压过程的参数进行实时监测反馈，有助于培训对象复苏技能的提高。

2000年，美国心脏协会和欧洲复苏委员会将CPR替代技术和装置的内容纳入指南，进一步推动了机械复苏装置的市场化，根据不同生理学原理设计的按压辅助设备得到了不断发展。大量动物和临床数据显示，机械性CPR维持较好的血流动力学，在一些特殊环境下能不间断按压而突显优势。尽管如此，至今仍缺乏临床随机对照试验支持或反对机械复苏装置能常规取代徒手按压。

很多研究^{[13, 14]}表明院外心搏骤停(OHCA)时，机械按压与接受常规CPR比较，入院生存率和出院生存率均差异无统计学意义。大规模实验也表明机械按压与人工按压CPR两组，在4 h生存率、6个月生存率及神经学良好转归差异无统计学意义^[15]。但是对12项临床对比研究的Meta分析显示，共6 538例OHCA机械按压装置与人工按压比较，机械按压ROSC率较人工按压高^[16]。总体上看，就目前的研究而言，机械按压CPR与人工按压CPR相比各有优点，复苏效果相当。可能是由于机械装置本身制作不够精良或施救者对设备熟悉程度欠佳等原因，才造成目前两种按压方式相当的局面。这也体现了指南审查制度的严谨性和科学发展的前瞻性之间的矛盾。根据证据评估原则和流程，指南编写不能涉及任何相关利益冲突，导致机械复苏装置的推广一定程度上滞后。探索有效、安全的机械CPR装置是大势所趋，但仍有一段很长的路要走。目前支持CPR替代装置能够提高生存的高级别证据较少，但在特殊场合，如在救护车、楼道等转运途中、冠脉介入室、器官捐献手术前的维持阶段等，已被推荐使用。施救者使用前必须全面了解装置的生理学机制、各自的局限性并熟悉操作流程，以减少因操作不当或使用延迟造成的失误。

亚低温治疗(MTH)是目前唯一被临床实践大量证实能改善心搏骤停患者存活率、神经功能预后的临床治疗措施，AHA指南接受了2002年的两项有关低温的随机临床研究结果^{[17, 18]}，并提出对心搏骤停自主循环恢复(return of spontaneous circulation，ROSC)后的昏迷患者采用治疗性低温。两项研究证实，OHCA患者ROSC后，MTH可显著降低OHCA患者ROSC后的病死率和改善神经系统结局。目前，虽然围绕亚低温治疗进行了很多的相关研究^{[19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26]}，但关于亚低温的最佳策略仍未达成广泛共识。主要的焦点问题集中在目标人群的选择、亚低温治疗开始的时间、治疗持续时间的长短以及最佳目标温度的选择等方面。2013年发表的一项多中心研究对比了36 ℃和33 ℃两种温度管理，发现二者结果差异无统计学意义^[27]。

2015年新指南对于复苏后目标温度管理的改变主要体现在两方面，首先扩大了亚低温目标人群的范围，指南认为所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷的成年患者都应该采取目标温度管理。再者，将目标温度管理的范围从32~34 ℃调整至33~36 ℃，持续时间不小于 24 h，且应积极预防昏迷患者目标温度管理(TTM)(24 h)后的发热。 新指南的这种变化反映出，近年来在不同目标温度管理领域内的研究结果虽然存在矛盾，但专家们在不同温度对神经功能影响方面达成了初步共识。同时，指南目前认定的这个相对宽泛的温度管理范围也反映出在寻找最佳目标温度的研究中依然缺乏强有力的基础和临床证据。复苏后亚低温治疗的作用机制远未阐释清楚，在该领域内仍需要继续进行深入的研究。

现代CPR术已有半个多世纪的历史，研究者对于CPR的机制研究有了长足进展，但CPR的总体成功率和患者出院生存率仍不容乐观。在心肺复苏持续的质量改进、机械装置的研发以及亚低温治疗等领域，许多新的理念还需要通过开展前瞻性多中心随机对照临床试验进一步证实，我们还需不懈地努力。