心肺脑复苏包括了循环系统、呼吸系统和中枢神经系统三大重要器官，任一脏器的结构或功能的损害均可能导致不可逆的死亡结局。由于心肺脑复苏的临床研究受到伦理学的限制，动物实验又很难模拟出真实的心脏骤停的疾病模型，而且猝死瞬间发生，相关因素错综复杂，使得这一领域研究的进展相对缓慢。2015版国际心肺复苏指南的颁布，使全球医生的目光再次聚焦在这一涉及拯救生命的专业技术领域。指南包含的内容既有现代科技成果的临床应用，也有普通市民应该掌握的基本知识技能。虽然新指南变更的内容不多，但以下一些救治中的关键问题引人注目，需要进一步深入研究。

由于绝大多数心脏骤停发生在院外，即out-of-hospital cardiac arrest，患者的生死可能取决于身边人的作为。一个不争的事实是,大多数目击者并没有伸出援手。在我国，社会公众的急救意识十分薄弱，掌握急救技能的人比例很低，加上缺乏相应法律法规的保障，造成了“不会救、不敢救、不愿救”的现状。如何激励公众尽早“扣动扳机”？2010年指南提出了两项对策：将基础生命支持的顺序由原来的A-B-C改为C-A-B，让公众去掉不愿意口对口人工呼吸的心理负担，而且有足够的证据表明如果心脏骤停不是由于气道堵塞所致的话，按压本身就有良好的通气效果。另一项对策是通过电话指导目击者尽早实施心脏按压。

Bobrow等^[1]的一项研究表明，通过实施“院前电话指导下心肺复苏”可显著提高旁观者实施心脏按压的比例及患者的生存率。另一项瑞典的研究显示，EMS人员到达之前由旁观者CPR与对照组比较，患者存活率提高了2倍^[2]。

2015版指南提出“利用手机等现代电子设备”提高现场心肺复苏成功率的建议，也是基于让旁观者尽早实施心脏按压的考虑。当今互联网时代，智能手机已经普及，有可能通过互联网呼叫患者周围具有急救能力的人赶到现场。近期发表在《新英格兰医学杂志》上的一项RCT研究结果显示，类似“滴滴打车”模式的移动电话指派由离患者最近的人员进行CPR急救，可明显提高心肺复苏成功率^[3]。

因此，在有条件的城市，应大力推动用于院外急救的互联网建设，在电话、视频等方式指导下实施现场心肺复苏。当然，在公众中开展增强急救意识、培训急救技能的科普工作依然任重道远，需要持之以恒的努力，以求在身边有人倒地时旁人能够及时给予急救，而不是仅仅等待急救人员到场。

2015版指南指出,足够的按压深度(5~6 cm)和频率(100~120 次/min)、胸廓充分回弹以及减少中断是 CPR 成功的关键。由于救护车人员不足、疲劳及救护车处于移动状态等均能影响胸外按压的质量。机械按压装置是一种很有吸引力的替代选择，很容易达到“高质量按压”的要求。因此，有关人工CPR与机械CPR的比较，一直备受关注。

从设计理念的角度看，目前临床上应用的胸外按压装置主要有三类。第一类以模拟徒手CPR原理发展而来，如萨勃心肺复苏机(Thumper)，其优点是解决了徒手CPR容易疲劳、中断按压的不足。之后Lund大学推出的LUCAS心脏辅助系统采用吸盘式按压头，在按压胸部的同时向上拉升胸廓，使得其充分回弹，使胸腔内产生一个较大的负压，促进血流回流到心脏。一项PARAMEDIC研究，所用到的机械按压设备为 LUCAS-2，共4 471例患者，其中LUCAS-2 组 1 652 例，对照组2 819例，结果显示两组间 30 d生存率相似。同样，次要终点亦差异无统计学意义，包括自主循环恢复率以及 3个月生存率，但两组患者脑功能分级存在轻微差异^[4]。

第二类机械按压装置采用全胸腔覆盖，使压力负荷在胸腔上部均匀分布，如ZOLL公司的AutoPulse。2006年在JAMA上发表的一个关于该设备的非随机回顾性对照队列研究^[5]，共有499例患者接受手动CPR和284例患者使用AutoPulse，结果表明使用AutoPulse的患者总体复苏效果比徒手CPR好，自主循环恢复率(34.5% vs.20.2%)，出院存活率(9.7% vs.2.9%)。

第三类机械按压装置采用全胸腔包裹式的三维按压方式，在重点点压的基础上同时挤压胸腔。美国Weil危重医学研究院研发的一款名为Weil MCC的小型化心肺复苏机就是对该技术的应用。采用猪为实验动物的研究表明^{[6, 7]}，与徒手CPR相比使用Weil MCC可显著提高冠状动脉灌注压以及脑灌注。

现有证据尚不能说明机械按压与人工按压孰优孰劣，可能二者是相互补充的关系。2015版心肺复苏指南虽不建议常规使用机械胸外按压装置，但仍认为在特殊情况下该技术可能有用，它毕竟在按压质量方面存在一定的优势。目前使用的机械按压装置的智能化不够，不能根据患者的年龄、体质量等自动调整相关参数。下一步的研究应考虑向“按压机器人”的理念发展，如果能够设计出更加智能化的按压装置，才能更加符合临床需求，受到临床急救人员的认可和应用。

亚低温治疗是近年来心肺脑复苏领域的另一个研究热点。RCT研究显示，对于初始心律为室颤或无脉性室速的院外心脏骤停(OHCA)患者，行目标温度治疗(targeted temperature management,TTM)，体温控制在32~34 ℃，可以改善存活率及神经功能预后^{[8, 9]}，但对于初始心律为非可除颤性心律的OHCA，现有的回顾性或观察性研究结果不一致，考虑与入选标准有关^{[10, 11]}。对于院内心脏骤停(IHCA)，同样也没有RCT研究，但大部分研究结果显示TTM治疗预后较好^[12]。2015版指南提供了更多的证据，推荐对于昏迷的患者，自主循环恢复后均可以进行TTM，推荐温度32 ~36 ℃，持续时间至少24 h，复温速度要缓慢(证据级别Ⅰ级)。

既然亚低温治疗有效，是不是亚低温应用时间越早越好呢？关于院前急救中是否可以实施亚低温治疗的RCT研究，结果并不令人满意。数据显示院前应用冰盐水进行亚低温治疗可以降低患者体温，但与院内亚低温治疗组相比，没有显示出更好的存活率及神经功能预后^{[13, 14]}。因此2015版指南未推荐在院前常规使用亚低温治疗。

关于亚低温的方法，有4 ℃冰盐水静脉输注降温，传统体表降温(如冰毯、冰机等)，新型体表降温(如arctic sun temperature management system)，血管内降温技术，头、颈、鼻黏膜低温技术等，目前没有足够的证据显示哪种降温方法更好，医生只能可以根据具体情况选择。

尽管从2005年开始，指南已经明确了亚低温治疗的临床效果，但是10年来在临床上仍然没有得到广泛的应用。究其原因，一是心脏骤停患者预后较差，仅靠一种技术以求改善预后，效果不会特别明显；二是降温方式比较复杂，除了输注4 ℃冰盐水外，其他降温方法均需要特殊的设备和相对繁杂的操作；三是降温设备和耗材成本比较高。因此，只有解决了这些问题才能在临床上得到更加广泛应用。

由于现行传统心肺复苏(conventional cardiopulmonary resuscitation,CCPR)为机体提供的血液灌注和氧供有限，因此有学者提出可以在心肺复苏过程中使用循环辅助^[15]，即体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)，狭义上的ECPR就是指体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)。ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，可以起到人工肺和人工心的作用，为心脏骤停患者提供更佳的灌注及氧供。近年来，一些大型医疗中心应用ECMO抢救心脏骤停患者取得了一定的成效，包括院内心脏骤停(IHCA)和院外心脏骤停(OHCA)。但在伦理、技术、实施条件等多种因素的制约下，大部分是回顾性研究，尚无针对ECPR与CCPR比较的前瞻性多中心随机对照研究。有研究显示IHCA患者应用ECMO改善了30 d和一年的出院存活率，但是神经功能没有得到改善。但也有些研究显示ECMO可以提高患者出院、6个月存活率以及改善神经功能预后^{[16, 17]}。

如何在心脏骤停患者早期实施ECMO的技术问题仍然没有解决，使用ECMO的时机、患者选择及效果尚需要大规模临床研究进一步明确。2015版指南建议，ECPR不能代替CCPR，但是如果CCPR效果不好，超过10 min尚未恢复自主循环，且引发心脏骤停的病因是可逆的，没有严重基础疾病的患者，可以使用ECMO。ECMO在我国各级医院应用于抢救的例数不多，经验有限，有条件的大型急诊科甚至救护车上可配置此设备，通过团队培训使急诊科医护人员熟练掌握此项技术，并逐步向基层医院推广。

绝大多数心脏骤停是心源性的，与冠状动脉内血栓有关。近年来紧急经皮冠状动脉介入(percutaneos coronary intervention,PCI)成为治疗心脏骤停的重要手段。针对初始心电图显示ST段抬高患者的研究结果显示早期PCI(CA后第1天)较晚期PCI(入院后)或不做PCI效果更好^{[18, 19]}。一项对1 722例院外心脏骤停(OHCA)患者的研究结果显示，心脏骤停后立即进行PCI与对照组相比可提高患者的短期和长期生存率^[20]。对于初始心电图显示非ST段抬高患者的研究，显示急诊PCI较对照组可以改善存活率及神经功能恢复^[21]。

2015版心肺复苏指南推荐，对于可疑心源性OHCA及初始心电图显示ST段抬高的患者，推荐行急诊PCI；对于可疑心源性OHCA、初始心电图为非ST段抬高但是持续昏迷的患者，仍然可以选择行冠脉造影。

心脏骤停患者紧急PCI的实施需要急诊科、心内科、导管室以及超声、影像、检验科的通力合作。近年来我国许多大中型医院成立胸痛中心，就是为了缩短心肌缺血时间，争取更早的时间和更多的机会挽救患者。但是依然存在诸多瓶颈，包括患者的延误、急救人员的延误，以及文化观念和运行机制上的问题，需要逐步解决和完善。

心肺脑复苏研究之所以成为急诊医学领域的热点，是因为我们每年面对数十万心脏骤停的患者，却常常感到力不从心。从心脏骤停的预防、早期识别、基础生命支持、高级生命支持到心脏骤停后综合征的综合救治，每一步都非常重要。提高心肺复苏成功率任重而道远，这既与专业技术有关，也涉及到公众意识、医疗体制、法律法规等，需要我们付出持之以恒的努力。