2016, Vol. 25
目标性体温管理(targeted temperature management, TTM)以前称为治疗性低温、保护性低温(在中国通常称为亚低温治疗),2002年以来已经成为心脏骤停复苏后治疗的重要内容。加拿大急诊医师协会在2006年发布了相应的指南,2015年联合加拿大危重病医学会、神经重症学会、危重病研究协作组联合更新了指南。目的是为临床医师提供基于询证医学的专家建议,这是在综合已有研究的结果、加拿大的价值观、加拿大的卫生体系及应用TTM的临床情形基础上形成。具体内容如下。
1 应用TTM的指征(1)推荐用于成人心脏骤停复苏后的神经保护治疗 (强烈推荐,高质量证据)。
(2)初始节律为心室颤动或无脉性室速的心脏骤停患者(强烈推荐,高质量证据)。
(3)初始节律为无脉性电活动或心脏停搏的心脏骤停患者(有条件推荐,低质量证据)。
(4)院外心脏骤停的患者(强烈推荐,高质量证据)。
(5)院内心脏骤停的患者(强烈推荐,低证据)。
(6)明确或不明的心脏原因所的心脏骤停患者(强烈推荐,高质量证据)。
(7)非心脏原因所致的心脏骤停(有条件推荐,低质量证据)。
(8)孕妇的心脏骤停(有条件推荐,低质量证据)。
(9)应用TTM前无需常规行头颅CT检查(强烈推荐, 低质量证据)。
(10)心脏骤停复苏后昏迷和对语言指令无反应的患者(强烈推荐,低质量证据)。
(11)患者自主循环恢复后应立即评估意识水平,以决定是否应用TTM (强烈推荐,低质量证据)。
(12)未控制的出血和顽固性休克是应用TTM的禁忌证(强烈推荐,低质量证据)。
(13)低血压(平均动脉压<60 mmHg,1 mmHg= 0133 kPa)不是TTM的绝对禁忌证;建议进行积极复苏以改善平均动脉压和脏器灌注(有条件推荐,低质量证据)。
(14)严重感染的患者不宜应用TTM (有条件推荐, 低质量证据)。
(15)高龄患者不是应用TTM的禁忌证(强烈推荐, 低质量证据)。
(16)紧急冠脉造影或经皮冠脉介入不是应用TTM的禁忌证(强烈推荐,低质量证据)。
(17)复发性心室颤动或室性心动过速不是应用TTM 的禁忌证(有条件推荐,低质量证据)。
(18)推荐由知晓并接受过TTM培训的现场医护人员尽快启动TTM,而无需邀请任何专科会诊来决定(强烈推荐,低质量证据)。
(19)只要具备必要的支持条件,可在院前、急诊室、 重症监护室等任何医疗环境下启动TTM (强烈推荐,中等质量证据)。
2 启动TTM的时机(1)临床医师应努力尽快地达到TTM的目标体温 (强烈推荐,低质量证据)。
(2)即使因各种原因导致不可避免的延误,在患者恢复自主循环后8h甚至更长的时间应用TTM仍然可能有益 (有条件推荐,低质量证据)。
3 降温过程(1)应用TTM的患者目标体温应达到32~34℃(有条件推荐,高质量证据)。
(2) TTM的降温和复温期间应该连续监测中心体温 (强烈推荐,低质量证据)。
(3)推荐食管、鼻咽部、膀胱、气管导管套囊或肺动脉都适合于监测中心体温(强烈推荐,中等质量证据)。
(4)应用TTM不推荐特殊的降温手段(没有推荐,低质量证据)。
4 TTM患者的管理(1)不建议常规使用抗惊厥药物预防癫痫(有条件推荐,低质量证据)。
(2)如果有条件,应接受连续的脑电监测(有条件推荐,低质量证据)。
(3)应给予镇静、镇痛治疗(强烈推荐,低质量证据)。
(4)建议在低温诱导与复温阶段使用肌松药,以便严格控制体温和避免寒战(有条件推荐,低质量证据)。
(5)建议应用TTM期间监测心电图的QTc间期(有条件推荐,低质量证据)。
(6)建议应用TTM期间注意使用延长QTc间期的药物 (有条件推荐,低质量证据)。
(7)建议抗心律失常药物仅用于恶性或严重影响血流动力学的心律失常(有条件推荐,低质量证据)。
(8)应用TTM期间发生血流动力学不稳定且对积极的复苏无效,建议中断TTM (有条件推荐,低质量证据)。
(9)应用TTM期间发生的心动过缓,除非引起血流动力学不稳定,建议不常规处理(有条件推荐,低质量证据)。
(10)在TTM的低温阶段,建议维持血钾水平>3.0 mmol/L (有条件推荐,低质量证据)。
(11)反对在TTM期间常规预防性使用抗菌药物(有条件推荐,低质量证据)。
(12)反对在TTM期间使用降钙素原诊断感染(强烈推荐,低质量证据)。
(13)针对TTM的启动和管理,建议采用标准的医嘱组合和集束化的治疗策略(有条件推荐,低质量证据)。
5 营养治疗(1)推荐TTM治疗期间给予肠内营养(强烈推荐,中等质量证据)。
(2)如果没有进行热卡测定,建议TTM的低温阶段保持能量摄入达到正常体温下目标值的75%(有条件推荐, 低质量证据)。
6 复温(1)建议在达到目标体温24 h之后进行复温(有条件推荐,低质量证据)。
(2)建议复温的速度为0.25~0.5℃/h (有条件推荐,低质量证据)。
(3)建议心脏骤停后至少72 h内需预防体温升高(核心体温>37.5℃)(有条件推荐,低质量证据)。
7 预后(1)推荐在自主循环恢复后的72h内不采用临床神经功能检查来评估预后(强烈推荐,中等质量证据)。
(2)如果考虑有药物残留效应,建议推迟采用临床神经功能检查来评估预后,直到确认混杂因素不再存在时 (有条件推荐,低质量证据)。
(3)应用TTM后不需要常规采用辅助检查来判断不良的神经预后(有条件推荐,低质量证据)。
(4)在特殊情况下,体感诱发电位和脑电图可有助于预后的判断(有条件推荐,低质量证据)。
(5)推荐不需要常规请神经内科会诊进行预后评估 (强烈推荐,低质量证据)。