中华急诊医学杂志  2016, Vol. 25 Issue (1): 68-72
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杨旭, 刘志. 联合应用早期体温峰值及48 h-ΔSOFA评分对急诊[J]. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(1): 68-72.
Yang Xu, Liu Zhi. The clinical value of combining early peak temperature with 48 h-Δsequential organ failure assessment score in predicting prognosis for patients with sepsis in emergency department[J]. Chin J Emerg Med, 2016, 25(1): 68-72.
联合应用早期体温峰值及48 h-ΔSOFA评分对急诊
杨旭, 刘志     
110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院急诊科
收稿日期：2015-04-23
通信作者：刘志，Email：liuzhicmu@163.com
摘要： 目的 探讨联合应用早期体温峰值及48 h-ΔSOFA评分对急诊脓毒症患者预后评估的临床价值。 方法 本文为回顾性的临床研究，分析从2013年1月到2015年1月中国医科大学附属第一医院急诊科ICU收治的231例脓毒症患者，收集患者的一般资料、早期体温峰值、入急诊科ICU时和48 h后的SOFA评分、在急诊ICU入住的时间及患者在28 d内的生存情况。根据48 h-ΔSOFA评分数值的正负将患者分为两组，每组分别以早期体温峰值再分为三个亚组，即低体温组(早期体温峰值< 36℃)、正常体温组(早期体温峰值36~38 ℃)和高体温组(早期体温峰值> 38 ℃)。分析早期体温峰值及48 h-ΔSOFA评分与患者的生存情况及入住急诊ICU治疗时间的关系。 结果 在231例入选的脓毒症患者中48 h-ΔSOFA> 0的患者有142例(61.5%)，其中27例(19.0%)死亡，48 h-ΔSOFA≤0的患者有89例(38.5%)，其中33例(37.1%)死亡，两组间差异具有统计学意义(P< 0.05)；在48 h-ΔSOFA≤0的患者组中，低体温亚组患者在28 d内发生死亡的风险比例是体温正常亚组患者的4.51倍(OR=4.51，95%CI：1.33~2.17，P＝0.01)；在48 h-ΔSOFA>0的患者组中，高体温亚组患者入住急诊ICU的时间为12.3(7.2~15.3)d，明显高于低体温亚组7.5(3.6~10.2)d和体温正常亚组6.2(4.4~8.7)d，组间差异具有统计学意义(P< 0.05)。 结论 联合应用早期体温峰值及48 h-ΔSOFA评分是对急诊脓毒症患者预后评估的有效指标，利于对患者进行早期分层。体温峰值< 36 ℃且48 h-ΔSOFA≤0的患者的病死率较高，临床上应给予重视；体温峰值> 38 ℃且48 h-ΔSOFA> 0的患者的住院时间较长，临床上应及时评估病情并合理更改治疗方案，以减短患者的住院时间。
关键词： 脓毒症     SOFA评分     早期体温峰值     预后    
The clinical value of combining early peak temperature with 48 h-Δsequential organ failure assessment score in predicting prognosis for patients with sepsis in emergency department
Yang Xu, Liu Zhi     
Department of Emergency，The First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China
Corresponding author: Liu Zhi, Email: liuzhicmu@163.com
Abstract: Objective To investigate the joint value of early peak temperature and 48 h-Δsequential organ failure assessment(SOFA) score in predicting the prognosis for patients with sepsis in emergency department. Methods Two hundred and thirty-one patients with sepsis admitted from January 2013 to January 2015 in Emergency Intensive Care Unit of the First Affiliated Hospital of China Medical University were enrolled. Clinical features，early peak temperature， SOFA scores，the length of stay in EICU and the mortality in 28 days were studied. The patients were divided into two groups according to the 48 h-ΔSOFA. Each group were divided into three subgroups according to the early peak temperature. For example，hypothermia subgroup had temperature below 36 ℃，normothermia subgroup had temperature between 36 ℃ and 38 ℃，and hyperthermia subgroup had temperature above 38 ℃. The relationship between peak temperature plus 48 h-ΔSOFA and the length of stay in EICU as well as mortality were analyzed. Results Of 231 patients，in 48 h-ΔSOFA > 0 group(n=142) 27(19.0%)patients died， and in 48 h-ΔSOFA≤0 group(n=89) 33(37.1%) patients died(P< 0.05). Hypothermia subgroup hadahigher odds ratio value in predicting nonsurvival in 48 h-ΔSOFA≤0 group(OR=4.51，95%CI：1.33-2.17，P= 0.01). Hyperthermia subgroup hadalonger stay in EICU than hypothermia subgroup and normothermia subgroup(P< 0.05). Conclusion The combination of the early peak temperature and 48h-ΔSOFA score is an effective indicator to evaluate the prognosis and to stratify patients with sepsis in emergency department. More attention should be paid to the patients with an early peak temperature < 36 ℃ and 48 h-ΔSOFA≤0 because of higher mortality.The condition of patients should be reassessed and try to makeamore rational treatment for the patients with an early peak temperature > 38 ℃ and 48 h-ΔSOFA > 0 because of its longer stay in EICU.
Key words: Sepsis     Sequential organ failure assessment     Early peak temperature     Prognosis    

脓毒症是急诊室常见的疾病，主要是由于感染所引起的全身炎症反应(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及器官功能的障碍，其发病凶险、病情变化迅速、病死率高[1]。在临床上发热常常是感染的首发症状，并且在SIRS的诊断标准中也明确把体温 > 38 ℃或 < 36 ℃列为首位重要的诊断指标，但目前临床上尚未将体温峰值用于对脓毒症患者预后的评估。感染相关性器官功能衰竭评分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)是目前公认的对脓毒症患者预后评估的可靠指标，现已广泛地应用于临床[2]。也有文献研究提出一段时间内SOFA评分的变化值(ΔSOFA)能够体现出一个时间段内患者病情的变化，对评估脓毒症患者预后的价值更大[3]。因此，笔者对231例中国医科大学附属第一医院急诊科ICU收治的脓毒症患者进行回顾性分析，探讨患者入院12 h以内早期体温峰值和48 h内SOFA评分的变化值(48 h-ΔSOFA)与患者预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2015年1月在中国医科大学附属第一医院急诊科ICU救治的脓毒症患者一共303例，其中不符合纳入标准的56例，失访16例，最终纳入本研究的患者共231例。具体纳入标准如下：(1)符合2001年美国胸科医师协会/危重病医学会(ACCP/SCCM)共识会议对脓毒症的诊断标准[4]，包括严重脓毒症和脓毒性休克患者。(2)患者均在我院急诊科首诊，就诊前未在其他医院或社区诊所接受过治疗，并且发病在24 h以内。(3)临床资料详细完整，并且要求患者入住急诊科ICU后至少1 h监测1次体温，至少每隔12 h做1次SOFA评分及急性生理学与慢性健康状况Ⅱ评分(APACHE Ⅱ评分)。(4)排除年龄 < 18岁、妊娠、合并血液系统疾病或风湿免疫性疾病等患者。入选的231例患者入院后均接受正规的临床治疗，包括抗感染、液体复苏、器官功能支持及并发症的处理等对症治疗。

1.2 方法

计算全部231例患者入住急诊ICU后48 h的SOFA评分的变化量，48 h的SOFA评分的变化量(48 h-ΔSOFA)=(初始的SOFA评分值-入住急诊ICU 48 h后的SOFA评分值)。以ΔSOFA评分数值的正负将231例患者分为两组，其中48 h-ΔSOFA > 0的患者组有142例，48 h-ΔSOFA≤0的患者组有89例。每组分别再将早期体温峰值 < 36 ℃的患者为低体温亚组，早期体温峰值在36~38 ℃之间的患者为正常体温亚组，早期体温峰值 > 38 ℃的患者为高体温亚组。48 h-ΔSOFA > 0的患者组中低体温亚组有31例，正常体温亚组有27例，高体温亚组有84例；在48 h-ΔSOFA≤0的患者组中低体温亚组21例，正常体温亚组16例，高体温亚组52例。统计所有231例患者在急诊ICU入住的时间和患者28 d内的生存情况，分析早期体温峰值及48 h-ΔSOFA评分与患者的生存情况及入住急诊ICU时间的关系。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行统计学处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间两两比较采用LSD-t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数(四分位数)[M(P25，P75)]表示，而计数资料以百分数表示，行χ2检验(必要时采用精确概率法)及秩和检验；高体温和低体温峰值的亚组与正常体温峰值的亚组间死亡风险比较的研究采用Logistic回归分析，结果以OR值和95%可信区间(95%CI)的形式表示；患者入住急诊ICU的时间属于非正态分布变量，对于不同体温峰值的亚组间的比较行方差分析。以P< 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组48 h-ΔSOFA > 0和48 h-ΔSOFA≤0脓毒症患者临床特点的比较

入选的231例脓毒症患者中48 h-ΔSOFA > 0的患者组有142例(61.5%)，48 h-ΔSOFA≤0的患者组有89(38.5%)例，分别比较两组间患者的年龄、性别、急诊ICU的病死率、严重脓毒症及脓毒性休克的患者例数、入急诊ICU时的APACHE Ⅱ评分及具体的感染器官。研究表明两组间年龄、性别及具体感染器官之间差异无统计学意义(P > 0.05)，而急诊ICU的病死率、严重脓毒症及脓毒性休克的患者例数、入急诊ICU时的APACHE Ⅱ评分在两组间的差异具有统计学意义(P< 0.05)。见表 1。

表 1 两组脓毒症患者临床特点的比较 Table 1 Comparison of the clinical features of patients with sepsis between two groups
指标总数(n=231)48 h-ΔSOFA > 0(n=142)48 h-ΔSOFA≤0(n=89)统计值P值
年龄(岁，x±s)67.1±19.265.4±18.868.5±21.6 t= 0.50.61
女性(例，%)115(49.8)68(47.9)47(52.9)χ2 = 0.460.93
EICU病死率(例，%)60(26.9)27(19.0)33(37.1)χ2 =11.40.01a
严重脓毒症(例，%)50(21.6)37(26.1)13(14.6) χ2=13.10.02a
脓毒性休克(例，%)42(18.2)24(17.0)18(20.2) χ2=13.60.02a
APACHE Ⅱ评分(x±s)22.3±11.715.4±7.227.0±13.7 t=3.890.01a
感染部位(例，%)
    肺132(57.1)81(57.0)51(57.3) χ2= 3.340.34
    泌尿系统36(15.6)23(16.1)13(14.6) χ2=4.170.44
    腹部26(11.3)12(8.5)14(15.7)χ2 =3.860.23
    其他7(3.0)5(3.5)2(2.2) χ2=0.280.26
    未知30(13.0)21(14.8)9(10.1) χ2=0.020.15

注： APACHE Ⅱ评分 急性生理学与慢性健康状况Ⅱ评分；aP< 0.05

表选项
2.2 早期体温峰值在两组患者中预测患者死亡风险的比较

将早期体温峰值做为独立的危险因素对两组患者的死亡风险进行研究，经校正后的OR值作为预测两组脓毒症患者死亡的相对危险度。校正后的体温正常的亚组的OR值为1.0，低体温亚组和高体温亚组分别与体温正常的亚组进行组内比较。具体数值见表 2。研究表明，在48 h-ΔSOFA≤0的患者组中，低体温亚组患者在28 d内发生死亡的风险比例是体温正常亚组患者的4.51倍，差异具有统计学意义(P< 0.05)；而在48 h-ΔSOFA > 0的患者组中，低体温亚组患者在28 d内发生死亡的风险比例是体温正常亚组患者的1.58倍,但差异无统计学意义(P > 0.05)；高体温亚组分别在两组中与体温正常的亚组相比较OR值均>1.0，但差异均无统计学意义(P > 0.05)。见图 1。

表 2 不同体温峰值的亚组间预测死亡风险的OR值的比较 Table 2 Comparison of odds ratio about different temperature peaks for predicting mortality risk
组别体温峰值(℃)OR95% CIP值
<36(n=31)1.581.36~1.820.12
48 h-ΔSOFA>036~38(n=27)1.00
(n=142)>38(n=84) 1.281.01~1.530.08
<36(n=21)4.513.94~4.880.01a
48 h-ΔSOFA≤036~38(n=16)1.00
(n=89)>38(n=52) 1.721.41~2.030.06

注：ΔSOFA=初始的SOFA评分值-入住急诊ICU48 h后的SOFA评分值；aP< 0.05

表选项
A-C和D-F分别为两组中的低体温亚组、正常体温亚组和高体温亚组；与正常体温亚组比较，aP < 0.05 图 1 体温峰值在两组患者中预测死亡风险的比较 Fig 1 Comparison of adjusted odds ratio for death between two groups
图选项
2.3 两组患者的早期体温峰值与入住急诊ICU时间的关系

统计48 h-ΔSOFA > 0患者组及48 h-ΔSOFA≤0患者组中各个早期体温峰值的亚组在急诊ICU中 的入住时间，结果显示，48 h-ΔSOFA > 0的患者组中体温峰值>38 ℃的亚组入住急诊ICU的时间延长，明显高于低体温亚组和正常体温亚组，差异具有统计学意义(P< 0.05)。而在48 h-ΔSOFA≤0的患者组中，各个亚组入住急诊ICU的时间的差异无统计学意义(P > 0.05)。结果见表 3。

表 3 两组患者体温峰值与入住急诊ICU时间的关系 Table 3 Tthe relationship between temperature peaks and length of stay in EICU in two groups
组别体温峰值(℃)入住急诊ICU时间
[d，M(P25，P75)]		统计值P值
< 36(n=31)7.5(3.6~10.2)F=212.40.32
48 h-ΔSOFA>036~38(n=27)6.2(4.4~8.7)
(n=142)>38(n=84) 12.3(7.2~15.3)F=29.70.01
<36(n=21)8.9(5.1~12.1)F=301.60.45
48 h-ΔSOFA≤036~38(n=16)8.6(4.8~11.7)
(n=89)>38(n=52) 10.4(7.7~13.5)F=131.90.06

注：ΔSOFA=初始的SOFA评分值-入住急诊ICU48 h后的SOFA评分值

表选项
3 讨论

脓毒症已经成为急诊ICU患者的主要死亡原因之一，但目前对脓毒症患者死亡的危险程度及预后评估尚缺乏一个确定且统一的指标。随着对其发病本质认识的不断深化，脓毒症不只是由于感染所致的过度炎症反应，而且与机体免疫功能紊乱密切相关，其发病过程中有多种免疫细胞和细胞因子参与，树突状细胞也参与其中[5, 6]。脓毒症患者病情越重，相关细胞因子浓度也就越高，有相关研究表明，检测脓毒症患者TNF-α，IL-6和PAF质量浓度可为评估病情和判断预后提供参考[7, 8]。也有相关报道称血清乳酸浓度或乳酸清除率、血清降钙素原、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、血清D-二聚体水平、C反应蛋白水平等因素与脓毒症患者的预后之间存在相关性，临床上在对脓毒症患者预后的评估上可以用来参考[9]。但其中有些指标极易受到其他因素的干扰，在某些特殊情况下并不能准确反映病情的严重程度和病情的进展情况；又有些指标因项目繁琐、计算复杂，并不适合在紧张繁忙的急诊室应用。因此，探索一个准确简洁的指标或方法并且能适合急诊室的临床工作需要显得尤为重要。

SOFA评分用来评估脓毒症患者的预后目前已得到公认，并且因其内容简洁、数据较易获得，更适合急诊室的医生使用。但由于患者个体的差异，使得SOFA评分值在不同个体间的差异较大。而ΔSOFA是初始值与一段时间后评分值的差量变化量，能体现出患者对这一段时间治疗效果的反应。若结果为正值，说明治疗效果较好，病情有所好转；若结果为负值，说明患者病情加重，需要及时评估患者的病情并制定更合理的治疗策略。由于急诊室患者的周转较快，笔者即选择48 h-ΔSOFA而未选择72h-ΔSOFA和其他时间段的ΔSOFA变化值，而且一些参考文献也推荐48 h-ΔSOFA能够较好地反映患者的预后[10]。本文的另一特点就是并没有采用传统的以存活组和死亡组来将研究对象进行分组的方法，代之以48 h-ΔSOFA > 0和48 h-ΔSOFA≤0将231例患者分为两组，因为48 h-ΔSOFA不但与患者的生存情况具有一定相关性，而且48 h-ΔSOFA的正负值也是提示临床医生当前患者的治疗方案是否恰当的信号，是否需要对患者的病情重新评估并制定更合理的治疗方案，有利于对脓毒症患者进行早期的分层。

发热是机体自身免疫系统对感染的一个重要反应，一定范围内生理上的体温波动既可以抑制细菌的生长和繁殖，又可以增强细菌和血清补体对抗生素的敏感度。也有动物实验研究表明发热和细菌脓毒症模型的存活时间延长相关，所以相对的体温高值可能对于脓毒症患者来说是获益的，但对于脓毒症患者如何控制体温目前仍然还是一个活跃的话题。然而在临床上，并不是所有脓毒症患者体温均升高，在SIRS的诊断标准中也指出体温>38 ℃或 < 36 ℃可以作为脓毒症的一个诊断指标，为遵循SIRS中的诊断指标，在本研究中笔者就根据患者入院12 h内的早期体温峰值将脓毒症患者分为三个亚组，早期体温峰值 < 36 ℃的低体温亚组、早期体温峰值在36~38 ℃之间的正常体温亚组和早期体温峰值 > 38 ℃的高体温亚组。将早期体温峰值作为一个相对独立危险因素来探讨其与脓毒症患者死亡风险和入住急诊ICU时间的关系。笔者发现早期体温峰值 < 36 ℃这一危险因素在两组脓毒症患者中预测死亡风险的比例明显升高，这可能是由于低体温使得机体自身免疫系统处于一个相对低动力状态，从而加速了感染的扩散；另外，低体温也可能是因脓毒症本身所造成的结果或者是类似于多器官功能障碍的并发症的一种，临床上应给予重视[11]。研究还发现早期体温峰值 > 38 ℃的脓毒症患者入住急诊ICU的时间明显延长，这可能是由于较高体温加重了某些脏器的负荷，从而延长了那些伴有多功能脏器衰竭的脓毒症患者器官功能恢复的时间。文献报道，对于脑膜炎引起的脓毒症患者给予物理降温是有害的[12]。因此，对于较高体温的脓毒症患者是否给予物理降温或药物降温，何时给予物理降温或药物降温的问题，就当前的研究成果来看还尚没有定论。

在SOFA评分系统中并没有包含对患者体温评定的项目，所以联合应用早期体温峰值也是对SOFA评分内容的一个补充。总之，联合应用早期体温峰值及48 h-ΔSOFA评分是对急诊脓毒症患者预后评估的有效指标，有利于对脓毒症患者进行早期分层，有助于提醒临床医生及时对脓毒症患者的病情进行再评估，从而为脓毒症患者制定更合理的治疗方案。

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