主动脉夹层是主动脉疾病中最常见的危险性病变，是一种非常凶险的心血管疾病，病死率高。主动脉夹层据内膜撕裂的位置及夹层累及的范围可分为Stanford A型和Stanford B型，而Stanford A型相当于Debakey Ⅰ、Ⅱ型，Stanford B型相当于Debakey Ⅲ型。Stanford A型主动脉夹层需要外科开胸手术治疗，而Stanford B型需要介入治疗^[1]。随着CT、MRI等检查在临床上的普遍应用，诊断水平不断提高^[2]。导致主动脉夹层延迟诊断的主要因素多是呼吸困难、急性冠脉综合征样心电图改变及肌钙蛋白T增高^[3]。外科手术治疗是Stanford A型主动脉夹层最理想的治疗方式，然而近远期疗效仍不能达到理想效果。本文回顾性分析新疆医科大学第一附属医院心脏外科急诊行手术治疗的197例患者的临床资料，探讨外科手术治疗死亡的相关危险因素，以期对临床外科治疗进一步参考。

收集新疆医科大学第一附属医院2009年1月至2015年6月心脏外科急诊行外科手术治疗的197例患者的临床资料作为研究对象。197例患者均为Stanford A型主动脉夹层，一旦明确诊断后均急诊行外科手术。本组患者中男156例，女41例，年龄25~74岁，(42.7±10.3)岁。所有患者入院后均急诊行我院主动脉CTA及心脏超声检查。本研究中Debakey Ⅰ型67例，Ⅱ型130例，既往有吸烟史70例，心血管手术史8例，原发性高血压病史110例，冠心病史12例，糖尿病史15例，COPD病史12例，术前心功能不全26例，肾功能不全12例，术前患者心电图示10例为房颤心律，其余均为窦性心律，心脏超声提示：左室射血分数(LVEF)(38%~75%)，(54.5±11.1)%，左室舒张末径(40~82)mm，(52.3±11.9)mm。

所有患者均急诊行外科手术治疗，采用胸部正中切口，术中采用冷血晶体心脏停搏液保护心肌，累及主动脉弓置换的采用深低肛温(18~20)℃，停循环者选择性脑灌注。其中单纯Bentall术62例，升主动脉置换术48例，Bentall术+弓置换术26例，Bentall术+弓置换术+降主动脉支架植入术20例，升主动脉+弓置换术+降主动脉支架术20例。同期行主动脉瓣置换术105例，二尖瓣置换术4例，先天性心脏病手术4例，冠状动脉旁路移植术7例，二尖瓣成形术7例，主动脉瓣成形术9例。

采用Excel软件输入统计结果，应用SPSS 17.0软件对数据资料进行统计分析。计数资料采用检验或校正进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示。两组间比较采用成组t检验，多因素Logistic回归分析以P＜0.05为差异具有统计学意义。

本研究中197例患者，死亡23例，病死率为11.68%，死亡原因中低心排血量综合征7例，多器官功能衰竭8例，呼吸衰竭肺部感染1例，急性肾功能衰竭3例，心脏骤停1例，因消化道应激性溃疡出血1例，恶性心律失常1例，脑梗死1例，其余患者均治愈出院，通过门诊及电话随访，共随访190例，失访7例，随访时间为3~72个月，(36.3±12.5)个月，随访患者每半年至1年复查心脏超声及主动脉CTA，结果均未见明显异常，左室射血分数明显好转，术后生活质量明显改善(图 1)。

图 1 患者术后随访左室不同射血分数分布 Fig 1 Distribution of postoperative patient’ s LVEF

图选项

通过单因素分析结果显示，既往有高血压病史、冠心病病史、二次开胸止血、左室射血分数≤50%，转运时间≥180 min，阻断时间≥120 min，肌酐≥130 μmol/L,均P＜0.05，差异具有统计学意义(表 1)。多因素多因素Logistic回归分析结果显示，患者术前肾功能衰竭(肌酐≥130 μmol/L)，术中阻断时间≥120 min是术后早期死亡的影响因素(表 2)。

主动脉夹层是在主动脉中层发生撕裂后，使血液在假腔中流动，有破口(一个或数个)向上或下进行撕裂，一旦破裂，随时发生心搏骤停，病死率特别高，临床表现多样性^[4]。最新统计数据显示，我国主动脉夹层患者多在40~50岁时急性发病，60~70岁发病率高，男女发病率之比(2~5)∶ 1，有逐年上升趋势^[5]。国际相关资料显示，主动脉夹层患者的病死率高达34.9%^[6]，且起病48 h内未手术者病死率高达50%。国内有研究关于Stanford A型主动脉夹层术后30 d病死率为9.1%，影响术后转归的因素考虑神经系统阳性、肾功能不全、低血压^[7]。本研究中病死率为11.68%，经多因素分析患者术前肾功能不全、术中阻断时间过长均具差异有统计学意义。与有关文献报道一致。有研究报道，高龄是主动脉夹层死亡的独立危险因素^[8]。然而本研究中年龄大于≥60岁与术后死亡无相关性^[9]。术前患者长期高血压，其主动脉血管发生不同程度的硬化，容易导致主动脉血管内膜发生病变，易致主动脉内膜破裂导致夹层形成，国外也有关报道主动脉夹层合并高血压病的发生率为80.6%^[10]。本研究显示197例患者中有110例明确高血压病史，因此，控制血压是预防主动脉夹层的主要因素^[7]。单因素分析结果显示术后再次开胸止血与术后早期死亡相关，差异有统计学意义，再次开胸止血加重再次手术创伤，增加炎性介质释放，影响术后恢复。患者既往有心血管手术病史，再次行夹层外科手术治疗，进一步会加重手术风险影响预后。术前患者射血分数偏低，心功能差，心脏储备功能减低，使其患者手术耐受能力降低，术后早期死亡随着相关，本研究单因素分析，差异具有统计学意义。冠心病患者冠脉供血不足，一旦发生主动脉夹层，更能加重心肌供血不足及左心储备能力明显降低，夹层手术病死率明显增高。术中体外时间的延长，全身炎症反应综合征势必加重，阻断时间延长会加重心肌缺血-再灌注损伤，其他脏器也同样出现灌注不足，从而引起多器官功能衰竭，从而影响术后早期死亡。通过多因素回归分析结果显示术前肾功能不全，术中阻断时间≥120 min，是术后早期死亡的独立危险因素，本研究与唐杨烽等^[11]关于Stanford A型主动夹层外科治疗的危险因素分析一致。术前患者出现肾功能不全，肾脏灌注出现问题，再而术中体外循环炎性介质释放及低灌注状态加重肾脏内功能损害，术后易导致急性肾功能衰竭，对于术前肾功能衰竭的患者术前需全面评估患者病情，评估肾脏功能，术中缩短主动脉阻断时间减轻缺血-再灌注损伤，为患者预后提供良好的基础。

本研究为回顾性分析研究，病例有限，缺乏多中心大量数据，有一定的局限性，由于新疆地理环境的差异，经济条件等诸多因素的都有一定的影响，相关结果尚需更加严格的多中心、前瞻性、大规模随机对照试验进一步研究证实。