患者男性，39岁，因胸闷间断发作，呼吸困难4 d收入院。 患者25 d前患者曾因左侧股骨颈骨折于外院行柯氏钉固定手术治疗。查体：T 36.9 ℃；P 115次/min；R 18次/min；BP 120/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，半卧位，呼吸急促，口唇发绀，指甲黏膜青紫，心率115次/min；两肺呼吸音粗。影像学检查：(1)急查床旁经胸超声心动图(TTE)检查显示，右心增大，由下腔静脉向右房内延伸不规则长条形血栓，随心脏舒缩摆动，主肺动脉远端内及左、右肺动脉近段可见血栓，三尖瓣中度反流，根据三尖瓣反流法估测肺动脉收缩压为55 mmHg，中度肺动脉高压，主肺动脉及其分支增宽。(2)双下肢静脉彩超示，左下肢胫后静脉及肌间静脉血栓。(3)急查CT肺动脉造影(CTPA)示，双侧肺动脉主干及部分分支充盈缺损，符合肺动脉栓塞(图 1、图 2)。心电图：窦性心动过速，115次/min，SⅠTⅢ；广泛 T波低平倒置。化验结果： PT 13.1 s,APTT 30.4 s,FIB 3.76 g/L,TT 14.0 s，D-二聚体 4 102 ng/mL。AST (GOT) 42.2 U/L，ALT 34.3 U/L，AST/ALT 1.23，GGT 57 U/L，LDH 310.0 U/L，羟丁酸脱氢酶 226.2 U/L，乳酸脱氢酶/羟丁酸脱氢酶 1.37，CK 224.0 U/L，CK-MB 12.0 U/L，AKP(ALP) 136 U/L。血气分析(FiO₂ 29%)：pH 7.49，PaCO₂ 30.0 mmHg，PaO₂ 73.3 mmHg ，SaO₂ 93 %。诊断为：(1)急性肺动脉栓塞；(2)右房血栓；(3)左下肢静脉血栓。

图 1 CTPA示主肺动脉远端及左右肺动脉充盈缺损

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图 2 CTPA示左右肺动脉及其部分分支充盈缺损

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在经食管超声心动图(TEE)动态监视下紧急行肺动脉切开血栓取出术。麻醉时TEE显示，主肺动脉远端内及左右肺动脉主干内的血栓，在建立体外循环的同时TEE显示，主肺动脉长条样血栓突然增多(图 3)，右心房血栓消失，考虑此时右心房的血栓已脱落于肺动脉；术中直视右房及右室内已无血栓，三尖瓣膜上附着少量血栓，肺总动脉及左右肺动脉见大块血栓堵塞；取出大量新鲜松脆血栓和部分机化血栓，其中最大一条血栓长约20 cm，直径约2.0 cm，取出血栓并反复冲洗、吸引，主肺动脉、左右肺动脉无血栓冲出，开放上下腔静脉无血栓冲出，TEE动态监视下同时显示：右心大小恢复正常，三尖瓣变成轻度反流，已无肺动脉高压，右心房、下腔静脉开口处及主肺动脉及其分支内无异常回声，无异常回声，血流通畅，左室射血分数67%。术后病理证实为混合性血栓。

图 3 TEE示右房内脱落主肺动脉，主肺动脉血栓增多(箭头所指为血栓)

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随后，血管超声探查右侧股静脉、右侧髂外静脉、右侧髂总静脉及下静脉血流通畅，无血栓，测量下腔静脉中远段直径，明确双肾静脉开口位置范围作体表标记，在血管超声监视引导下肾静脉开口下方远心端0.5 cm ～1 cm处置入可回收滤器，滤器完全张开，位置、形状良好，下腔静脉血流通畅。

术后8 d复查TTE显示，各房室腔大小未见异常，三尖瓣轻度反流，主肺动脉及左右肺动脉无异常回声，血流通畅；下腔静脉滤器张开，位置固定良好，无血栓回声，血流通畅。复查化验结果： PT 12.3 s,APTT 29.9 s,FIB 2.81 g/L,TT 17.3 s，D-二聚体972 ng/mL。AST (GOT) 54.1 U/L，ALT 126.7 U/L，AST/ALT 0.43，GGT 100 U/L，LDH 197.0 U/L，羟丁酸脱氢酶 151.2 U/L，乳酸脱氢酶/羟丁酸脱氢酶 1.30，CK 25.0 U/L，CK-MB 7.0 U/L，AKP(ALP) 228 U/L；血气分析：FiO₂ 29%，pH 7.45，PaCO₂ 42.3 mmHg，PaO₂ 81.0 mmHg，SaO₂ 99 %。CTPA示主肺动脉及左右肺动脉主干无充盈缺损，右肺下动脉可见充盈缺损。术后予抗凝治疗，取出下腔静脉滤器，出院。6个月后随访，患者恢复良好。

目前国内有较多的报道体外循环下肺动脉切开取栓技术治疗急性大块肺栓塞，但在超声动态监视下抢救如此多的罕见的巨大块急性肺栓塞尚无报道。由于此患者在已有肺动脉栓塞的基础上，在术中出现右房血栓脱落于肺动脉，手术又及时取出，血流动力学变化不明显，单从血流动力学的变化不易识别为巨大块肺栓塞^{[1, 2]} ,而影像学表现更为客观^[3]。急性肺栓塞是常见的急诊危重症^[4]。TEE可直接探查出心脏和肺动脉主干以及左右肺动脉的血栓。本患者术中TEE监视下，实时显示下腔静脉汇入右房口处是否有血栓，帮助体外循环建立的顺序；实时显示整个取栓过程，显示术中的反复冲洗过程是否彻底清除肺总动脉和左右肺动脉内的血栓组织，显示心腔是否有遗漏血栓，实时监测心功能及肺动脉压等。

肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病^{[5, 6, 7]}，患者在骨折手术后的深静脉血栓脱落后导致急性肺栓塞的发生。在超声定位引导下在床旁施行下腔静脉滤器(VCF)置入术，避免再次引起APE的发生^[8]，是不易搬动危重患者的最佳选择。

超声在术前诊断，术中取栓的可实时动态连续监测、术中下腔静脉滤器置入的监测、心功能监测，术后右心功能评价，肺动脉压的监测都起着重要的作用，为临床抢救赢得时间。