药疹是药物不良反应中最常见的表现形式。重症药疹是指皮损广泛并伴有全身中毒症状及内脏受累的药疹。临床上重症药疹包括重症多形红斑型(erythema multiforme major，EMM)、中毒性表皮坏死松解型(toxic epidermal necrolysis，TEN)和剥脱性皮炎型(exfolialive dermatitis，ED)3种类型。重症药疹病情严重，易出现严重并发症，病死率较高，常规内科治疗方法疗效不显著^[1]。为了研究免疫吸附血液灌流对重症药疹的临床应用，现对杭州市第三人民医院2012年8月至2014年8月收治的150例重症药疹患者进行回顾性研究，现报道如下。

收集2012年8月至2014年8月在杭州市第三人民医院住院治疗的重症药疹患者150例。其中男88例，女62例，年龄7~89岁，平均年龄58.2岁。依据致敏药物进行分类^[2]：抗生素致敏32例(头孢类23例，青霉素类4例，喹诺酮5例)，别嘌呤醇致敏49例，抗癫痫药致敏11例(卡马西平8例,苯巴比妥3例),解热镇痛药致敏6例,抗肿瘤药致敏2例，中药致敏19例，高血压药1例，破伤风1例，由于用药复杂,不详药物致敏29例。重症药疹(SDE)表现符合SDE的诊断及分型标准^[3]，重症多形红斑型(EMM)67例(44.7%)，中毒性表皮坏死松解型(TEN)32例(21.3%)，剥脱性皮炎型(ED)51例(34.0%)。发病前合并的基础疾病有：高血压、痛风、糖尿病、肾功能不全、癫痫、冠心病、脑梗、肿瘤、急性肾衰竭、慢性支气管感染等，其中合并2种或2种以上基础疾病的共51例。肝脏损害54 例,均为肝脏酶学增高，肾脏损害40 例,表现为蛋白尿、血尿及肌酐增高。

治疗分为三组，其中免疫吸附血液灌流治疗组66例，丙种球蛋白治疗组35例，对照组49例。患者的年龄、性别、危险因素，病情严重程度、病程及重症药疹分型方面比较差异无统计学意义(P﹥0.05)，具有可比性。

常规治疗：在停用致敏药物的基础上，使用糖皮质激素[甲基强的松龙静脉给药1.2 mg/(kg·d)、60 mg/d]治疗，同时给予抗过敏、支持治疗等。合并器官功能不全者给予器官功能支持及对症治疗。对照组：在常规治疗的基础上，如3 d症状无改善适度加大甲基强的松龙的用量[2.4 mg/(kg·d)、120 mg/d]。丙球蛋白组：在常规治疗的基础上，给予丙球蛋白治疗[+IVIg 0.4 g/(kg·d)×5 d]。灌流组：常规治疗的基础上，使用HA280一次性血液灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司，产品标准号：YY0464-2003)体外循环全血液灌流治疗。血液灌流器连接透析器及管道，血泵速度200 mL/min。持续2 h。灌流开始后，立即推注首剂肝素，首剂肝素按0.5~1.0 mg/kg计算，动脉端肝素泵推注速度维持在10~15 mg/h。1 d/次连续3 d后每隔1~2 d/次。根据皮疹轻重连续治疗3~7次。

根据皮疹状况改善程度比较。显著有效为无新起皮疹，皮疹全部消退或原有糜烂面干燥结痂；有效为有个别新起皮疹，原有皮疹消退≥50％或原有糜烂面基本干燥；无效为新疹不断发生，或皮疹消退 < 50%。显效病例数加上有效病例数占全部病例数比率为总有效率。治疗期间分别观察包括退热时间、皮疹开始收敛时间和激素使用时间，住院期间激素累积剂量，以及总住院时间，转归情况。住院期间激素累积剂量以泼尼松的剂量为计算基础，等效剂量换算公式为：5 mg 泼尼松=4 mg 甲泼尼龙=0.75 mg 地塞米松=20 mg 氢化可的松。

①治疗前后查血尿常规、肝肾功能，密切监测凝血功能。淋巴细胞亚群、免疫球蛋白、补体、CRP、白蛋白。

②观察治疗后的不良反应。有出、凝血功能严重障碍或血小板低于50×10⁹/L,停用免疫吸附血液灌流治疗。

应用SPSS 13.00软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，多组间比较采用LSD-t检验；计数资料采用χ²检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

灌流治疗组与对照组和丙球蛋白组比较，灌流组激素的累计总用量及激素使用时间差异有统计学意义，P<0.05。见表 1。

重症药疹患者治疗15 d后，对全身皮疹控制程度有显著差异，总体有效率分别是98.5%、75.5%、82.9%。见表 2。

对照组、丙球治疗组30例因皮损加重转肾内科归入治疗组均治愈出院,4例未愈自动出院；1例死亡,其余均治愈出院。血液灌流组2例未愈因经费自动出院，其中1例自行停激素1个月再次复发未愈；其余均治愈出院。

150例次临床试验治疗过程中，在三组中患者因应激导致高血糖发生，轻度血糖升高者 53例，有2例患者因血小板下降中途停用，1例患者在灌流期间出现恶心、呕吐、血压轻度下降，给予内科对症治疗后症状缓解，其他患者在整个灌流期间均能耐受，治疗过程顺利，无中途退出。

重症药疹是药物反应的极端严重类型之一，大多伴有脏器损害和全身中毒症状，病死率高达20％～25％，是皮肤科病死率最高的病种之一^{[4, 5]}。及时停用可疑致敏药物，防止免疫性损伤是治疗这此类疾病的关键。传统的治疗方式多依赖激素治疗，但是肝损害严重者或有糖尿病、高血压病史等的患者大剂量使用激素后极易引起其他严重不良反应。因此，重症药疹的非激素治疗逐渐成为治疗的重点^[6]。HA280一次性血液灌流器，其免疫吸附剂具有特异性结合抗原抗体复合物的功能，能够将患者体内的致敏物质——药物抗原、抗体、免疫复合物、异常的免疫球蛋白和其他病理成分，通过特异性吸附而达到清除的目的^{[7, 8]}，从而阻断抗原抗体反应和各种炎性反应，减缓和降低患者的免疫损伤。在应用糖皮质激素抑制免疫反应的基础上，血液灌流能清除掉免疫失衡状态下已过度表达的细胞因子^[9]。

本组资料发现，血液灌流治疗重症药疹治疗组对病情控制疗效、累计激素用量及使用时间明显优于丙球蛋白组，而后者优于对照组。灌流治疗不仅可以迅速控制病情，尤其是皮疹开始收敛时间差异有统计学意义，而且可以减低糖皮质激素大剂量长期使用的风险；观察免疫球蛋白及补体C3、C4及淋巴细胞亚群在疗程结束后达到免疫稳态；三组均有不同程度肝损伤，重症药物性肝炎在TEN(中毒性表皮坏死松解症)中分布较多，占67.8%，在免疫吸附治疗组肝功能恢复较快；三组均有不同程度肾损伤(急性间质性肾损伤/肾功能不全急性加重)：在三种重症药疹中分布无异常，其损伤发生及程度与年龄呈正相关，与自身基础疾病如高血压、2型糖尿病、痛风等密切相关。在三组中患者因应激导致高血糖发生，多数有轻度血糖升高，2型糖尿病者血糖升高加重，对照组有增加降糖药物用量，免疫吸附组血糖一过性升高，第二次检测均正常，且2型糖尿病患者短时间内血糖控制正常而未增加降糖药物用量。单独选择糖皮质激素，出现激素不良反应的可能性较大。尤其对合并有较严重的基础病的重症药疹患者，极易出现消化道溃疡、继发感染、脓毒症，多器官功能衰竭等严重并发症。

综上所述，免疫吸附血液灌流治疗重症药疹能及时清除体内所致敏物质——抗原抗体免疫复合物，并能清除各种炎性因子，解除或减轻对患者的致病作用，明显减少激素使用量及使用时间，改善患者预后，临床疗效治疗安全可靠，是一种值得推广的治疗方法。