患者，男，38岁，既往体健，于2015年3月8日晚被家属送至抢救室，诉饮酒后呕吐，胸骨后疼痛，伴全身大汗。当时急查心电图报危急值：心室率快速型心房颤动、急性广泛前壁合并高侧壁心肌梗死图形。21:50患者突发抽搐、意识丧失、血压测不出，心电监护示心室颤动，立即予胸外按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸，肾上腺素静推、多巴胺、碳酸氢钠静滴，同时予200 J双向波非同步电除颤7次，利多卡因、可达龙抗心律失常等对症治疗，抢救57 min，于22:32患者心律转为窦性心律，复查心电图：窦性心动过速、完全性右束支传导阻滞、急性广泛前壁合并高侧壁心肌梗死图形；但仍频发室颤，发作时予电除颤后心律可短暂转复。因患者心律不稳定，一段时间内1~2 min即发作一次室颤，无法搬动患者，介入治疗无法进行；专家组讨论后决定在抢救室就地行静脉溶栓治疗；在此期间，共予除颤38次，每次除颤后心律均可短暂转复。3月9日0：38开始静脉溶栓，予注射用阿替普酶(爱通立)15 mg静脉推注，随后50 mg持续静脉滴注30 min，剩余35 mg持续静脉滴注60 min；静脉溶栓共90 min，在溶栓过程中患者仍频发室性心动过速及室颤，继续予抗心律失常，同时再次除颤44次，1:50最后一次除颤后心律转为窦性心律；2:08静脉溶栓结束，患者神志转清，胸痛缓解，复查心电图抬高的ST段回落>50%，心肌酶谱：CK及CK-MB的高峰值前移至发病后的6 h内，表明梗阻冠状动脉再通，溶栓成功。观察半小时未再发作室颤，送至ICU，予抗凝、抗血小板聚集、稳定斑块、扩冠、改善心功能对症治疗，11时拔除气管插管及停用血管活性药物。3月9日17:30行冠状动脉造影术，结果示：左主干未见明显狭窄，前降支近段30%狭窄斑块，远端血流TIMI3级，回旋支及右冠未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；考虑血栓溶解。3月19日查超声心动图：左心室偏大，(前间壁、左室前壁、左室心尖部)节段性室壁运动减弱，心功能轻度减退(EF50%)；3月23日办理出院。随访1个月，4月23日复诊，心电图:窦性心律，亚急性期性广泛前壁、高侧壁心肌梗死图形；超声心电图：阳性所见符合心肌梗死图像改变，节段性室壁运动减低，心尖部室壁瘤形成，左室收缩功能减低(EF50%)；患者生活自理，未再有心肌梗死发作。

讨论 近年来心脏性猝死发病率呈上升趋势，且发病年龄趋于年轻化,室颤是猝死的主要原因之一，尤其好发于急性前壁心肌梗死的患者，复苏成功率在9.6%左右。除颤成功关键在于争分夺秒，争取在发生室颤后1~4 min内完成除颤，越快越好。在积极去除病因的基础上，不应局限于除颤次数。本例患者抢救时间超过4 h，先后共行89次电除颤，在复苏成功中起了关键性的作用。2012年ESC指南及2013年ACCF/AHA指南对急性ST段抬高型心肌梗死的治疗中更加强调及时再灌注治疗的重要性，但目前指南对于急性心梗并发心搏骤停行心肺复苏的患者，是否可行静脉溶栓治疗，目前尚没有肯定性结论。本例患者即为心肌梗死后反复发作室颤，心电及血流动力学极不稳定，无法搬动行PCI治疗，在积极评估及与家属沟通后，及时给予静脉溶栓治疗，在开通梗死相关血管后患者的心电和血流动力学很快稳定下来。对于静脉溶栓成功的患者，若无禁忌证，新版指南推荐早期PCI策略，评估后期再灌注治疗。本患者在溶栓成功后15 h行PCI，术后无出血等并发症出现，亦证明早期PCI治疗的安全性及有效性。 及早发现心搏骤停，及时行CPR术，坚持不懈的除颤，恰当处理恶性心律失常，尽早再灌注治疗，是本例患者抢救成功的关键。故对于反复室颤、心电及血流动力学极不稳定的AMI患者，在无法实施介入治疗的情况下，静脉溶栓是其再灌注治疗的重要手段，不应轻易放弃溶栓。(收稿日期：2015-06-27)