HEART 评分及危险分层系统是荷兰122家医院急诊中心对非ST段抬高胸痛患者的研究发展而来^{[1, 2]} ，主要应用胸痛病史、年龄、冠心病危险因子、心电图、肌钙蛋白评分项，研究终点是30dACS发生率，结果提示HEART评分能可靠的预测非ST段抬高胸痛患者的30 d临床心血管事件。但是由于HEART评分自身存在的问题，如低估患者性别和心电图、肌钙蛋白动态变化对患者的诊断和评价作用^{[3, 4, 5]}，导致对高危胸痛患者的预测作用受影响，针对这些问题，作者利用改进型HEART S3 与HEART进行对比研究，探讨HEART S3 评分对急诊非ST段抬高胸痛患者的30dACS的预测价值。

来自本院2011年7月至2015年3月宁波市第一医院急诊科首诊心电图非ST-T抬高的胸痛患者，年龄18～86岁，共计822例，其中男性485例，女性337例。

快速性心律失常(室性心动过速、室上性心动过速、快速房颤)，肺水肿、需要呼吸机辅助呼吸者、有明确证据证明是非心源性胸痛以及首诊ACS的患者。

HEART：胸痛病史、年龄、冠心病危险因子、心电图、肌钙蛋白；HEART S3 在HEART评分因子基础上结合性别、心电图、和肌钙蛋白动态2 h复查^[3]。

(1)糖尿病：有糖尿病诊断史不管有没有用药，或急诊血糖>150 mg/L。(2)高血压：有高血压诊断史用或者不用药物；没有高血压病史，但心电图左室肥厚并符合以下两者之一也定义为高血压：舒张血压>100 mmHg；收舒压>140 mmHg，舒张压>90 mmHg。(3)吸烟：吸烟>1年以上。(4)血脂异常：高脂血脂诊断史(用药或不用药)；总胆固醇>200 mg/dL，同时低密度脂蛋白>130 mg/dL，或者高密度脂蛋白低于35 mg/dL，(5)冠心病家族史：直系亲属有任何以下病史者，急性心肌梗死、冠脉介入手术史、冠脉搭桥手术史、心源性或不明原因猝死、(6)肥胖：体质量指数>27 kg/m^{2 [6]}。肌钙蛋白，取正常值＜0.1 ng/dL。

共收集822例符合上述标准的患者的评估资料,男485例,女337例,年龄(63±12)岁,采用调查表的形式记录所有研究对象的临床评估资料，包括患者年龄、性别、高血压、糖尿病、心血管病家族史、血脂水平、吸烟史、饮酒史、体质量指数(BMI)、胸痛的特点。

入院时的肌钙蛋白I，心电图结果，2 h后复查心电图与肌钙蛋白I。

对同一患者分别进行HEART危险评分和HEARTS3危险评分。统计两种评分每个分数段MI和ACS的发生例数。HEART按0～3分、4～6分、7～10分分为低危、中危、高危；HEARTS3 按0～3分，4～7分，8～14分，15～25分分为低危、中危、高危和极高危^[3]。

根据上述患者的资料,记录随访患者发病30 d后ACS和MI发生情况患者出院后门诊或电话随访,其中失访47例,最后纳入符合研究要求有完整资料的患者共775例。

使用SPSS13.0软件进行统计分析计数资料以百分比(%)表示 ,两组计量资料之间的比较用成组t检验，两种评分不同评分段患者发生ACS比例比较用行x列表χ²检验,每种评分方法对发生心血管事件ACS患者分辨度用ROC曲线下面积(AUROCC),并用Z检验进行比较，以p < 0.05为差异具有统计学意义。

随访中共有完整资料775例，其中出院30 d内 发生ACS 92例，非ACS 683例，两组单因子发生率统计见表 1。ACS组年龄、男性发患者数大于非ACS组，同样，ACS组危险因子发病率均高于非ACS组。发病后30 d，总计发生MI 58例(7.5%)，发生ACS92例(11.9%)。

按照HEART和HEARTS3评分段，低危、中危、高危、极高危的患者数及ACS的发病率见表，HEART和HEARTS3的高危胸痛患者预测敏感度分别为64.79%、77.97%，特异度分别为97.57%、97.85%，见表 2、表 3。比较HEART与HEART3危险评分MI和ACS的 ROC曲线下面积，MI(0.952 vs. 0.813；95% CI p=0.028 ),30dACS(0.913 vs. 0.815；95%CI p=0.034)，两者差异具有统计学意义。

近年来,许多关于急诊胸痛危险分层的研究以及系统性评分工具相继发表,据此预测ACS的高危患者^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]},如TIMI评分^[10]、PURSUIT评分^[11]，GRACE评分^[12]，Sanchis评分^[8]，尤其是TIMI和GRACE评分已比较成功的应用于急诊胸痛患者的危险分层和ACS预测，还有亚太地区9国家和地区参与进行研究一种新的筛查方法急性胸痛 2h快速诊断方案^[13]等，其目的是进一步降低急诊ACS漏诊率 ^[14]，但这些评分工具均未能大规模的推广应用于急诊，主要原因是这些大都基于ACS明确诊断的患者进行预后危险分层，对于急诊大量不能明确诊断的但又不能排除心源性胸痛的患者没有一个系统的评分和危险分层的工具，急诊胸痛的危险分层一直以来应用单变量进行评估，如心电图、肌钙蛋白、超声心动图^[15]，C反应蛋白等，但不能全面准确的反映患者的预后。国内也有学者针对胸痛进行了类似的危险评分研究^[16]。

从2008年欧美国家开始研究针对急诊胸痛危险分层的HEART评分^{[1, 2]}，应用“病史，心电图、年龄、危险因子和肌钙蛋白”五个评分参数，2010年欧洲心脏学会年会上发表了应用研究结果，认为HEART评分对于六个星期混合终点AMI、PCI、CAGB、死亡的预测价值明显高于TIMI^[17]和GRACE。最近一系列的HEART评分研究也进一步证实HEART评分系统在急诊胸痛评估的可重复性和危险分层中的价值。

从本文的研究中，发现随着HEART评分的增加，患者30dACS发生率明显提高，提示HEART对急诊胸痛患者有较好的可重复预后预测和危险分层作用，HEART≥7分的30dACS发生率为71.9%，与HEART＜7分的30dACS发病率6.98% 相比两者差异具有统计学意义(F=3.75,p＜0.01)，HEART≥7分的30 dACS预测灵敏度和特异度分别为64.79%，97.57%。

通过欧美的研究和区间LR分析，发现HEART评分高估了年龄、危险因子的数目和有没有CAD史，同时低估了性别、心电图与肌钙蛋白的价值，同时由于胸痛是个动态过程，所以对HEART进行了改进，增加性别(Sex),动态复查心电图(Serial ECG)和动态肌钙蛋白复查(Serial Troponin)项目和得分权重，简称HEARTS3 ，从本文研究中可以发现，HEARTS3≥8分的30dACS发生率为81.5%，与HEART＜8分的30dACS发生率3.75%相比两者差异具有统计学意义(F=3.89,p＜0.01)，HEARTS3评分≥8分高危人群30dACS预测灵敏度和特异度为77.97%、97.85%。HEART和HEARTS3评分对于高危患者的30dACS发生率预测敏感度分别为64.79%、77.97%，后者敏感性明显提高，再从判断高危患者准确性的分辨度ROC曲线下面积分析，两者差异具有统计学意义(p＜0.05)，提示HEARTS3评分分层对急诊胸痛高危患者具有更好的识别意义。

在急诊胸痛中心，需要对非ST段抬高的胸痛患者进行快速而准确的评估，HEARTS3评分系统对综合医院实验条件要求不高，评分项目及数据容易获得，急诊医师在首次接诊后通过病史以及连续性的心电图和肌钙蛋白复查，结合病史应用HEARTS3 评分系统，能对急诊非ST段抬高胸痛患者进行延迟性综合判断和危险分层，避免高危患者的漏诊，对高危患者进行积极的治疗干预，同时减少低危患者的重复检查和低收益过度治疗，可以推广应用于急诊对于胸痛患者的危险分层。