急诊科是为急症患者及慢性疾病急性发作时提供紧急医疗而设立的临床科室，急诊科在公共卫生体系中至关重要，为急危重症患者提供快速急救场地是急诊科最基本功能^[1]。但是，目前无论在发达国家还是发展中国家急诊科拥堵随处可见，已成为医疗服务体系中越来越严重的问题^{[2, 3, 4, 5, 6]}。本研究通过对北京市18家市属医院的基本医疗情况及急诊患者特点进行分析，评估北京市医院急诊科是否存在拥堵及拥堵的程度和原因，并探讨可能的解决办法。

本研究为多中心横断面研究。采用设计问卷调查的方式，对北京市属21家医院2012至2013年的医疗数据进行采集。调查问卷主要包括以下几方面的内容：①急诊每年度就诊病例数及病种情况：包括急诊就诊总人数；急诊留观患者数量；直接从急诊科收住院患者数量，排名前十位的急诊就诊病种、急诊抢救病种、留观疾病病种，急诊就诊症状等。②急诊就诊时间情况：急诊就诊患者的平均等候时间(从患者挂号到医生诊治的时间)，急诊患者的平均住院等待时间(从病情决定急诊患者需要住院到患者住上院的时间)，急诊科留观时间等。医院管理局统一发放调查问卷到各医院，由各医院院办、医务处负责组织急诊科、统计室、病案室等部门填写表格，完成表格后由医院行政部门负责核查数据，然后提交给研究小组负责所有数据资料的录入工作，数据核对数据后进行统计分析。

2012年18家医院急诊科的总诊次为1 554 385人次，2013年总诊次为1 615 571人次，增长了3.9%。18家医院中有10家医院年诊次量超过10万人次。2012年18家医院急诊科抢救患者总数为71 224，2013年增至88 190，增长了23.82%。2012年，有2家医院急重症患者人数最多，占总数的11.1%，在18家医院中排名第一。然而，研究表明，2013年1家医院的急重症患者人数约占该医院年度总诊次的13.8%。2012年18家医院危重症病例数仅占急诊总诊次的4.6%(71 224/1 554 385)，2013年则为5.5%(88 190/1 615 571)。2012年17家医院(1家医院急诊科没有相关统计数据)急诊留观患者总数为185 277人，约占急诊总诊次的11.92%，2013年急诊留观患者总数为211 900，约占急诊总诊次的13.12%。其中2012年留观患者数最多的1家医院的留观患者数约占总诊次的36.9%(61 124/165 584)，2013年升至44%(76 405/170 276)(表 1)。2012年14家医院(4家医院没有相关统计数据)从急诊收住院患者数为42144，仅占急诊总诊次的2.97%(42 144/1 418 731)，2013年度急诊住院患者数仅占急诊总诊次的2.89% (42 007/1 456 062) (表 1)。

14家北京市属医院(4家医院没有相关数据记录)平均待诊时间不一致，1家专科医院的急诊待诊时间最短，通常为6～7 min，而待诊时间最长的是儿童医院,平均需要3 h(表 2)。2012年和2013年市属医院的平均待诊时间分别为1.18 h和0.78 h，减少了24 min(表 2)。12家市属医院的急诊住院患者平均住院时间各不相同，(6家医院没有相关数据记录)。2012年的统计数据显示急诊入院患者所需平均住院时间为(37.1±8.8) h(95%置信区间，下限为18.0 h，上限为56.1 h)，2013为(36.2±8.3) h(95%CI：18.2～54.2 h)(表 2)。16家医院(2家医院无统计资料)急诊科患者的平均急诊留观时间不全相同。2012年市属医院的平均留观时间为4.9 d(95%CI：2.4 d～6.6 d)，2013年则为5.4 d(95 %CI：2.8 d～7.2 d)(p < 0.01)。1家医院急诊科的平均留观时间为15.4 d，排名第一。一些患者长期占据留观病床数月甚至一年，留观时间最长的甚至达到2年(p < 0.01)(表 2)。

研究显示2012年在18家医院急诊科就诊排名前十位的疾病种类依次为：上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、冠心病、创伤、心律失常、脑血管病、高血压、胃肠炎、泌尿系统感染。至2013年这18家医院急诊科就诊排名前十位的疾病种类以此为：上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、创伤、冠心病、脑血管病、心律失常、胃肠炎、高血压及泌尿系统感染，虽然比较显示前十种疾病并没有改变，第一仍然是上呼吸道感染。2012年急诊科就诊排名前十位的症状依次为：咽喉痛、外伤、发热、腹痛、头晕、胸痛、呕吐、腹泻、呼吸困难、心悸。2013年急诊科就诊排名前十位的症状依次为：喉咙痛，外伤，发热，腹痛，头晕，胸痛，呕吐，呼吸困难，中毒，心悸，与2012年基本保持一致。

研究显示2012急诊就诊排名前十位的急重症疾病依次为：急性脑血管、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、急性冠脉综合征、心力衰竭、消化道出血、呼吸衰竭、心律失常、多脏器功能衰竭、复合伤、急性中毒。2013年急诊就诊排名前十位的急重症疾病依次为：第一名仍为急性脑血管病，接下来为急性冠脉综合征、呼吸衰竭、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、心律失常、高血压危象、多脏器功能衰竭、上消化道出血、糖尿病酮症酸中毒。

研究发现2012年急诊留观排名前十位的疾病依次为：卧床合并肺炎、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、脑血管病、晚期癌症、呼吸衰竭、各种终末期疾病、高血压、消化道出血、复合伤。2013年急诊留观排名前十位的疾病依次为：卧床合并肺炎、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、脑血管病、晚期癌症、消化道出血、多脏器功能衰竭、糖尿病并发症、心律失常、呼吸衰竭。

在中国，急诊医学是一门年轻的学科，信息化支持系统尚不完善。国外已有多个急诊拥挤的多维度评估工具，但对医疗系统的电子信息化和标准化要求较高，国内很难推广^[7]。研究的结果发现，目前不能从任何一家医院的HIS系统获得完整的信息，仅仅有6家医院可以从他们的HIS系统内获得部分数据。近70%的医院统计数据采用手工登记，这不仅增加了护士的工作强度，且数据不易保存，也不利于管理急诊科室信息。由于信息化水平较低，且没有建立各医院及急救系统(中国急救电话120)的公共信息平台，导致各医院急诊科的空闲观察床位数及抢救床位数信息不能实时显示给120及患者，从而造成盲目地转运患者，使患者不能在“白金十分钟”得到救助^[8]。因此，各医院信息系统的完善工作是十分紧迫的。

从急诊科的年度诊次来看，急诊诊次量巨大。10家以上的医院急诊科诊次超过10万人/年。按照国外关于急诊科拥堵及收治患者不畅的定义，我们的急诊科已超过标准^[9]。国外报道原因有住院床位不足、急诊床位不足等原因^{[2, 3, 4, 5, 6, 9]}。我国除上述原因外，还有一些中国特有的原因。目前，我国医疗服务最关注的是患者的满意度，这意味着医疗服务行业相对的表现更像消费服务行业，从而医生有使患者满意的责任。近些年来，因为医患关系的紧张，无论病情是否需要，只要患者愿意到急诊就诊，急诊科会接待每一位来诊患者。经常能够在晚间看到大量患者涌入急诊室，这其中一部分并不是急诊患者，只是因为白天没有时间来医院看病，这一部分急诊患者此刻占据了稀缺的医疗资源，在一定程度上增加了急诊室的负担。这意味着急诊室就如同24 h服务的门诊，这种情况表明急诊室功能定位不明确。

除了这些非急诊患者，还有很多患者自主选择是否于急诊室留观。尤其是2012年下半年北京医保部门规定，急诊留观患者超过7 d以后可以办住院留观，也就是说这部分患者虽然住在急诊花的却是住院费用，因此他们可以在急诊留观很长时间。有许多患者滞留在急诊室成为留观患者。这些患者包括需要住院但因为住院床位短缺，以及那些已经达到出院标准或可转至低一级医院如养老院而不愿去的患者。这部分患者占4.3%～44%，每年按两位数的增长率增长，其中有的医院急诊科比例最高为44%，2013年这部分患者比例比2012年增长了14.7%，这些患者占据了大量的床位和医疗资源。在这些患者中，卧床合并肺炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、晚期癌症、呼吸衰竭、各种疾病终末期，是急诊最常见的留观疾病。这些患者由于复杂的医疗需求及住院时间长很难被收住院。这些患者造成了急诊科出口不畅^[10]。

第三，最常见的急诊来诊疾病是上呼吸道感染，其次为支气管炎、肺炎等等，这些疾病患者本应于日间至门诊就诊。与庞大的急诊诊次相比，真正的急重症平均仅占年度急诊诊次的4.6%。

据报道，急诊室过度拥挤可导致延误诊断，延误治疗，降低护理质量，患者预后不良^{[12, 13]},甚至可以增加患者死亡风险^[14]。过度拥挤导致对患者诊疗不充分，致使患者预后不良。一项报道称，由于急诊人满为患可导致延误病情，特别是一些对诊断识别及治疗时间极敏感的疾病，如急性心肌梗死、急性中风、急性手术和脓毒症等^[13]。笔者前期关于脓毒性休克的前瞻性研究显示仅有大约20%的急诊诊断脓毒性休克的患者被收住院，其他的在急诊室接受他们的整个治疗过程。由于急诊科护士和医生太繁忙，只有25.6%的患者可以达到抗生素在3 h内给药的治疗要求^{[15, 16]}。由于急诊科过度拥挤，一旦发生公共卫生事件，如2003年的严重急性呼吸综合征(SARS)，因为患者数量众多，所有发热患者滞留在急诊室，所以容易造成交叉感染，然后SARS传播到其他各部门，最终导致一些医院不得不完全关闭。

急诊拥堵是指急诊患者无法在一个合理的时间窗内获得合适的住院床位。在美国所有的医院，一个需要住急重症监护病床的患者平均等待时间超过3 h，但是由于急诊人满为患一般平均等待时间要达到5.8 h^[9]。在中国，急诊住院患者的平均花费超过了30 h时间，这比在美国的花费时间要长得多。主要原因有：一是住院床位短缺，二是医疗保险不完善。研究报道经历过通道阻塞的患者比没有经历的患者平均住院时间长0.8 d。急诊科通路阻塞的患者病情更重，或需要更长的治疗时间，以及更长的病房护理时间。

虽然，患者和媒体仍然在抱怨急诊没有满足患者要求，但是在中国，患者的等候就诊时间要短于美国和欧洲^[9]。北京市急诊科实际上承担了24 h门诊服务，从而使急诊科严重拥挤。主要原因是大量非急诊患者在急诊室就诊，急诊患者住院困难以及疾病终末期和多器官功能衰竭留观患者不能转往下级医院而滞留在急诊科。