急性心肌梗死( AMI)是由于血栓完全阻塞冠状动脉而引起心肌的缺血性坏死所出现的病症，伴有休克的急性心肌梗死，其病死率可高达85％。及时早期开通梗死相关血管是抢救急性心肌梗死患者的关键,急诊冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是开通血管的重要手段，急诊冠脉搭桥手术(emergency coronary artery bypass grafting,ECABG)是急诊PCI失败时的最有效方法，采用杂交手术(hybrid cardiac surgery)治疗急性心肌梗死，吸取了二者的优点，进一步使急诊搭桥手术微创化，提高了抢救成功率，国内外鲜有报道。2006年1月～2013年1月,6例冠心病急性心肌梗死接受“杂交手术”进行心肌血运重建，现报道如下。

经兰州市第一人民医院伦理委员会批准后，收集2006年1月至2013年1月，6例冠心病急性心肌梗死患者接受“杂交手术”进行心肌血运重建资料。6例患者临床资料见表 1。

即刻口服阿司匹林300 mmg+氯吡格雷300 mmg，休克患者研碎调和后胃管内注入。静脉注射肝素1.5 mg/kg，右冠脉(the right coronary artery,RA)和/或回旋支(the circumflex coronary,CX)病变行PCI。左乳内动脉(the left internal mammary artery,LIMA)与左前降支(the left anterior descending,LAD)病变行微创小切口冠状动脉搭桥术(Minimally Invasive Direct coronary artery Bypass grafting,MIDCAB):全麻,气管内插管，胸骨下段小切口，正中切开胸骨下段皮肤，“L”形锯开胸骨下段，用胸骨撑开器撑开胸骨，长臂电刀仔细分离LIMA至第一肋间动脉分叉以上，全身肝素化(1.0～1.5 mg/kg),使激活凝血时间(activated clotting time,ACT)值维持在300秒左右，离断乳内动脉远端并裁剪吻合口。切开心包左缘并悬吊,显露LAD，并用血管固定器固定,切开冠状动脉,使用冠状动脉分流管(或用橡皮缝线临时阻断吻合口上下冠状动脉)和二氧化碳冲雾装置保证术野无血，7.0 Prolene缝线进行连续缝合,完成LIMA与LAD的吻合。吻合完成后常规以多普勒血流量仪测定LIMA流量。1:1.5 鱼精蛋白中和肝素。

PCI经桡动脉或股动脉穿刺进行。根据病变血管的部位、性质和病程的缓急,决定MIDCAB和PCI的先后次序。罪犯血管为非前降支,则先行PCI，1～2周后行MIDCAB；罪犯血管为前降支，PCI又未成功，此时根据RA和／或CX病变的性质及预计PCI的难易程度决定“一站式”手术还是分期手术，如病变单纯，PCI较易施行，则即刻PCI治疗RA和／或CX病变，继而MIDCAB，反之，则即刻MIDCAB，1～2周待病情稳定后再行PCI处理其他冠脉病变，或罪犯血管为RA和／或CX，LAD又有严重狭窄，PCI成功后LAD分期再行MIDCAB。

6例接受6根移植物，均为LIMA原位移植。共植入支架8个。平均每例心肌血管化2.3支。主动脉内囊反搏泵(IABP)术前应用1例，术后应用2例。罪犯血管TIMI血流术前为0级，术后均为3级(图 1)。全组无死亡，围手术期心肌梗死、伤口感染等并发症。MIDCAB手术时间1.0～2.5 h，(1.5±0.4) h。术后脱机时间为2～12 h，(7.5±1.9) h。LIMA 血流量为38～110 mL/min,(45±15) mL/min。胸腔引流量为150～1100 mL(276±192)mL,输血率33.3% (2/6)。ICU 时间2.0～6.0 d，( 3.9± 0.6) d。术后住院8～15 d，平均12.0 d。6例随访0.5～7.0 年,( 2.6± 0.8)年，无远期死亡和心肌梗死。术后心功能NYHA分级Ⅰ级2例,Ⅱ级3例，Ⅲ级1例。术后冠脉造影4例，冠脉CT检查5例(图 2)，乳内动脉均通畅良好，未发现支架内再狭窄。

AMI前降支为罪犯血管100%狭窄，TIMI血流0级，PCI失败(A) AMI右冠脉第二段95%以上狭窄，TIMI血流1级(B) 先P CI右冠脉内植入支架 ，TIMI血流3级(C) 后MIDCAB， LIMA-LAD吻合，术后1周IMA造影LAD疏通，TIMI血流3级(D) 图 1 一站式心脏杂交手术术前及术后冠脉造影检查

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图 2 分站式心脏杂交手术术后冠脉CT检查

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目前PCI和CABG是冠心病治疗的有效手段，PCI与CABG相比，其优点是创伤小、恢复快，并可显著降低脑卒中的风险，而CABG的优点是降低了血运重建率^{[1, 2]} ，明显降低了主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的发生率，中远期疗效好，缺点是创伤较大。心脏“杂交手术”，就是MIDCAB与PCI结合治疗冠心病多支血管病变的方法^{[3, 4]}，其优点是既保留了冠状动脉搭桥手术乳内动脉-前降支旁路移植的益处，又发挥了PCI处理其他低危冠状动脉病变创伤小的特点，可能会为患者创造最大的临床获益^{[5, 6]}。

笔者将心脏“杂交手术”治疗冠心病多支病变的方法用于急性心肌梗死的抢救，提高了其抢救成功率。心脏“杂交手术”治疗冠心病急性心肌梗死，具有创伤小、恢复快、中远期疗效满意的优点，适用于罪犯血管为前降支PCI失败的病例及罪犯血管为非前降支PCI成功伴前降支严重狭窄的病例及多支血管病变单独采用外科手术或导管介入均无法取得满意效果的冠心病急性心肌梗死患者。目前急诊 PCI仍是开通梗塞冠脉血管的最直接和最有效的手段^[7]，但当急诊 PCI失败时AMI的病死率就大为增加，急诊CABG是抢救采用上述方法失败时的最有效方法之一^[8]，但由于急诊CABG采用体外循环心脏停跳下手术时由于创伤较大，病死率仍然较高，采用急诊心脏不停跳搭桥时，除LAD外其他冠脉支需要较大幅度地搬动心脏，也会有较大风险^[9]。

“一站式心脏杂交手术”治疗AMI：对罪犯血管是LAD，PCI失败，其他冠脉支又有严重狭窄的情况，严重狭窄的其他冠脉支行PCI，前降支行急诊微创冠脉搭桥的手术方法。

LIMA与前降支旁路移植被认为是冠状动脉再血管化的金标准^[10]。介入导管、移植静脉等均不能达到这一治疗效果^[11]。杂交技术同时结合了介入和外科治疗的优势，为多支血管病变的冠心病患者提供了新的治疗途径^[12]。杂交手术治疗AMI，尤其在罪犯血管是LAD 在PCI失败的情况下，采用同期PCI加MIDCAB的“一站式心脏杂交手术”，有效达到了梗死区域的心肌再灌注，降低了AMI患者的病死率。

术中冠脉流量测定，使搭桥手术有了量化的指标^[13]；术中或术后应用IABP的辅助循环方法提高了伴有休克AMI的抢救成功率^[14]。

“分站式心脏杂交手术” 治疗AMI：对罪犯血管是非LAD的AMI，急诊PCI成功后LAD严重狭窄病变分期行MIDCAB或罪犯血管是LAD，PCI失败急诊MIDCAB后，其他支病变分期再行PCI的方法。

PCI技术对非LAD的其他冠状动脉再血管化的远期效果与采用移植静脉CABG的远期效果相当，甚至更佳^[15]。因此，对于具有“分站式”心脏杂交手术适应症的AMI患者，该方法可提高AMI的抢救成功率及中远期疗效，对AMI患者获益更大。

我们认为“心脏杂交手术”治疗AMI，从发展的眼光来看将来很可能成为抢救急性心肌梗死患者的重要治疗手段之一。