马里兰急诊医学必知

(Maryland Emergency Medicine Pearls)

在急诊科使用万古霉素负荷会导致较高的最低有效治疗水平

Bryan Hayes

万古霉素的剂量应该根据体质量进行调整，而不是所有的患者都默认使用1 g。急诊室高负荷量真的可以带来更长时间的最低有效治疗水平？

一项新的随机对照研究，比较了急诊科患者使用30 mg/kg 和15 mg/kg的初始剂量。与接受15 mg/kg负荷剂量的患者比较，更多的接受30 mg/kg负荷剂量的患者，在12 h到达了目标治疗有效最低水平(34% vs. 3%, P < 0.01)。该研究没有使用最大剂量2 g。纳入的患者中包括体质量120 kg接受3.6 g负荷量的患者。两组之间肾毒性的发生率没有区别。

应用于临床实践 ：建议急诊科万古霉素应该改为根据体质量调整剂量，并去除默认的1 g；尽管达到34%的最低有效浓度仍然是不够的，适当的增加万古霉素的剂量，直到最大剂量30 mg/kg是正确的。要想到达稳定的水平是需要多于一个剂量的万古霉素；该研究没有评估临床治愈率，仅仅是最低有效浓度。

链球菌性咽炎

Rose Chasm

只有在经过快速酶抗原试验或者培养确认后，开始治疗链球菌性咽炎。记住快速抗原试验具有很高的特异性，但是敏感性比较低。所有的快速抗原试验阴性的患者应该随访，直到培养结果进行确认。链球菌咽炎通常使用青霉素治疗，儿童，口服，250 mg， 3次/d； 成人，500 mg，3次/d。然后改为2次/d。现在，考虑到使用阿莫西林，50 mg/kg，1次/d(最多1 000 mg)。每天一次的剂量，以及改良的味道提高了服药的依从性。

带有鼓膜管的儿童发生急性耳漏

Jennifer Guyther

高达26%的带有鼓膜管(PE管)的患者可能出现临床明确的耳漏。这被认为是急性中耳炎通过这一管子引流的结果。之前小规模研究提示抗菌素滴耳液的治疗是有效的，且不良反应少。

这一研究比较了抗生素/糖皮质激素滴耳液(氢化可的松-杆菌肽-粘菌素)与口服沃格门汀(30 mg/kg，3次/d)治疗2周的效果。研究人群：新西兰1～10岁的儿童，耳漏长达7 d。排除标准包括：体温＞38.5 ℃，两周内使用过抗生素，鼓膜管放置时间少于2周，过去的4周发生过耳漏，过去6个月发生耳漏3次或以上。患者入选：耳鼻喉医生和私人医生诊治有鼓膜管的患者，告诉他们当出现耳漏时就呼叫，会安排到家里随诊。

研究类型：非盲法，实用性随机对照试验；主要指标：治疗失败定义为耳镜下观察到耳漏。次要指标：以父母的日志为依据，包括超过6个月内的症状，治愈及复发；结果：2周后，滴耳液组只有5%的患者仍有耳漏，与之相比，口服抗生素组为44%，观察组为55%。接受口服抗生素治疗组与观察组差异无统计学意义。滴耳液组耳漏持续4 d，口服抗生素组为5 d，观察组为12 d(差异均有统计学意义)。

关键区别：抗生素的剂量及滴耳液的选择依据于当地的可获取性及微生物敏感性。要点：对于有鼓膜管的耳漏，滴耳液(非氨基糖苷类抗生素联合激素)效果可能更优于口服抗生素和保守观察。

急性细菌性鼻窦炎(ABS)

Jennifer Guyther

6%～7%有上呼吸道症状儿童会符合急性细菌性鼻窦炎(ABS)的诊断。

美国儿科学会回顾了文献并建立了关于儿童及青少年ABS诊断及治疗的临床实践指南。美国儿科学会将ABS定义为：持续的流涕或日间咳嗽超过10 d；或早期改善之后再恶化；发病时症状严重并伴发烧超过39 ℃；和流脓性鼻涕连续3 d。如神经检查正常，无需影像学检查。治疗包括阿莫西林含或不含克拉维酸(依据当地的耐药谱)，或观察3 d。抗生素在儿童中的持续使用时间目前仍未有深入的研究，但是已有使用10～28 d的报道。如果症状加重或没有改善，更换抗生素。目前没有足够的证据推荐使用鼻黏膜收缩剂，抗组胺药物及鼻腔冲洗。

美国急诊医学教育之家－每日一题

(EMedHome.com—Daily Questions)

问题：目前的证据支持在对钙通道阻滞剂中毒治疗中使用大剂量的胰岛素。它的剂量是什么？

答案：大剂量胰岛素(静注每公斤体质量1个单位后以每公斤体质量每小时0.5～2.0单位静脉滴注)与改善血液动力学参数和降低病死率有关。

问题：秋水仙碱已被证明能有效地缓解急性心包炎患者的疼痛并防止复发。应该服多长时间？

答案：如果没有禁忌征，所有 急性心包炎患者都应该考虑服4 ～6周的秋水仙碱，尤其是在用非甾体类抗炎药1周后无效者。

补充：①有的学者建议服用3个月的秋水仙碱；②去年10月在NEJM发表的一篇前瞻性双盲试验，进一步证实了秋水仙碱有效地改善急性心包炎患者的症状和复发率。③秋水仙碱的剂量为0.6 mg，2次/d，体质量低于70 kg者1次/d；④可以与NSAID同用；⑤如患者不能用NSAID，可考虑同时给两周的强的松；⑥对复发或顽固性的心包炎，应服6个月的秋水仙碱。

问题：一个哮喘患者在第一次服用β-2兴奋剂1 d后又返回急诊。她的主诉包括心率增加，心悸和震颤。你一定要让患者停药吗？你要告诉她什么？

答案：使用β-2兴奋剂几天内会出现β-2肾上腺素受体脱敏现象，也就是为什么我们经常注意到的多数上述不良反应会在服用(β-2兴奋剂)几个剂量后消失的原因。

急诊医生应掌握的要点： 我们经常会在急诊遇到这样的情况，即哮喘发作的患者在给β-2兴奋剂雾化时或后出现上述症状。除非症状严重，患者耐受不了，不需要停止治疗，症状会逐渐自然缓解。必要时，可将沙丁胺醇(albuterol)换成左旋沙丁胺醇(levalbuterol，xopenex)。

问题：目前对带状疱疹后神经痛还没有疾病调节治疗方法；因此，治疗主要是控制症状。目前的证据表明，哪些药物是最有效的？

答案：在现有疗法的试验中，只有<1/2带状疱疹后神经痛患者的疼痛会减少50％。证据支持使用三环类抗抑郁药(标签外使用)和抗癫痫药加巴喷丁和普瑞巴林(FDA认可的)。

补充：与其他的神经性疼痛(糖尿病，三叉神经痛，癌症等)一样，带状疱疹后神经痛(PHN)的止痛治疗比较困难，有时NSAIDS和阿片类止痛的效果也不理想。TCA和抗癫痫药是研究最多，使用也是最广泛的。 TCA对PHN患者的止痛机制包括直接(抑制去甲肾和五羟色胺的再摄取，局部钠通道阻断)和(抗抑郁)间接作用。其中应用和研究最多的是amitriptyline, nortriptyline。新型的TCA也有作用，同时不良反应又相对较少。 抗癫痫药的止痛作用机制不明确，但有可能是通过抑制钙通道的钙离子内流而抑制神经介质释放达到的。 具体的止痛方法可以参考2013年英国NICE治疗神经性疼痛指南。

问题：目前的指南建议在家里用什么抗生素来治疗患有慢性疾病或最近用过抗菌药物的社区获得性肺炎患者？

答案：对患有慢性疾病或最近用过抗菌药物的社区获得性肺炎患者进行门诊治疗时， 指南建议单独使用左氧氟沙星或莫西沙星，或β-内酰胺类(如阿莫西林 - 克拉维酸)加上一个大环内酯类

问题：口服药物治疗急性躁狂在急诊科有时被认为是不适合的，但目前的指南建议治疗急性躁狂时可用口服第二代抗精神病药物。为什么呢？

答案：口服第二代抗精神病药物有效快速地控制精神患者的躁动，它们的使用对患者和工作人员的风险更小，并且有较少的副作用。

问题：什么是最新的职业和非职业性HIV暴露后预防(PEP)药物治疗方案？

答案：因为其联合使用的良好耐受性，已证实的抗HIV感染的效力，和使用方便，替诺福韦+恩曲他滨加拉替拉韦或多鲁特拉韦(dolutegravir)是首选初始方案

急诊医生应掌握的内容：

对HIV暴露后的治疗往往是由急诊医师开始的。最近发表的职业和非职业HIV暴露后的治疗指南对以往的急诊实践进行了更新：①建议使用上述的3联药方案；②已不建议用齐多夫定(Zidovudine)；③暴露的严重性已不在是影响HIV治疗方案的一个因素；④PEP治疗应在暴露后尽快开始，最好在2 h内；⑤应在发病时，第四周，和第12周连续检测艾滋病病毒。已不建议在6个月时还要继续检测；⑥除了HIV血清学筛查外，在下面情况下还要做源患者的血浆HIV RNA检测。此时PEP治疗应持续到血浆HIV RNA检测结果出来.

a.如果源患者的HIV初筛结果为阴性，但6周前有HIV暴露史；b.如果源患者的HIV筛查结果为阳性，但抗体确定分化实验是不反应或不确定。

问题：卡他期早期后使用抗生素不会再影响百日咳症状的过程。但为什么还建议治疗哪？

答案：百日咳患者的传染性可能要持续一个月或更长的时间；大多数没有治疗也会恢复。建议使用抗生素是为了减少疾病的传播。

问题：临床医生在治疗严重过敏反应过程中什么时候要考虑用胰高血糖素？

答案：如肠胃外用肾上腺素和液体复苏不能恢复血压时要用胰高血糖素(尤其是对服用β-阻断剂的患者) 。

问题：急性脊髓损伤患者往往在损伤后第1个72 h内恶化，可能会需要快速序列气管插管。为什么要禁用琥珀酰胆碱？

答案：损伤后72 h可能会出现严重的高钾血症。另外，急性去神经化会引起乙酰胆碱受体向运动神经和神经肌肉接头处终板外渗透，增加了受体与琥珀酰胆碱的接触。

问题：一个焦虑但健康的小孩在急诊科做一个操作前，为抗焦虑而服用了咪达唑仑。这个孩子变得烦躁和谵妄。这是由于剂量不够，需要增加剂量吗？

答案：这种服用咪达唑仑后症状是一个特异的逆向反应。病例报告表明，氟马西尼可以迅速和有效地终止这种反应 。

乙二醇本身只产生轻微醉酒状态，但经过肝脏代谢后形成有毒化合物。在此途径中的第一种酶是醇脱氢酶。乙醇和甲吡唑抑制这个酶。

急诊医生应掌握的内容：

甲醇中毒的急救：(1)气道管理，纠正电解质，液体复苏。(2)碳酸氢钠：减少眼毒性，降低甲酸。(3)使用乙醇或甲吡唑。(4)血液透析指征：

①摄入超过30 mL的甲醇，②血清甲醇浓度超过20 mg／dL， ③视力损伤， ④顽固性酸中毒。

问题：一个对青霉素过敏的A组链球菌咽炎患者应如何治疗？

答案：10 d的克林霉素或克拉霉素，或5 d的阿奇霉素。

葛赟 江利冰 郑辛甜 李辉 译 肖锋 校