急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是脓毒症/严重感染、外科术后、创伤和烧伤等疾病引起的以急性呼吸窘迫、严重低氧血症、肺水肿为主要临床表现的综合征。尽管近年来随着肺保护性通气策略的应用、限制性的液体容量管理、各种脏器支持治疗技术的进步，但其病死率仍然高达30%~50%。休克或者低血压状态也是危重病患者常见的并发症，尤其是有效血容量不足导致的低血容量性休克和严重感染引起的脓毒性休克。ARDS常见的诱因包括严重感染、外科术后以及大面积的烧伤和创伤等，这些疾病往往会引起或者导致低血容量性休克和脓毒性休克。因此，临床上ARDS合并休克的患者较为常见。2014年国内有流行病学研究报道，严重脓毒症/脓毒性休克合并ARDS的发病率高达54.8%，合并ARDS患者的病死率(43.3%)远远高于非ARDS患者(21.9%)，ARDS是影响脓毒症患者死亡的高危因素(OR=3.173)^[1]。因此，临床上需要高度重视ARDS合并休克患者的救治。除心源性休克外，其他类型的休克尤其是低血容量性休克和脓毒性休克需要积极的液体复苏治疗以保持血液动力学的稳定。但是对于ARDS患者，为了减轻肺水肿、改善氧合，需要限制性的液体复苏治疗。因此，临床上对于ARDS合并休克患者的容量管理存在矛盾。如何处理好液体复苏和肺水肿的关系是ARDS治疗的关键,也是比较棘手的问题。

正常生理情况下肺间质水分恒定，肺泡处于理想的湿润状态。由于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平衡失调，使大量组织液在短时间内不能被肺淋巴和肺静脉系统吸收，从肺毛细血管内外渗，积聚在肺泡、肺间质和细小支气管内，从而造成肺通气与换气功能严重障碍，引起一系列的症状和体征，称之为肺水肿。肺水肿形成的主要原因包括：肺泡毛细血管内静水压增加和血浆胶体渗透压下降(高压性肺水肿)、毛细血管通透性增加(高通透性肺水肿)和淋巴循环障碍。ARDS患者由于各种诱因导致肺毛细血管内皮细胞的损伤、细胞间的紧密连接破坏，从而引起高通透性的肺水肿；但同时这些患者存在着低蛋白血症，从而引起血浆胶体渗透压下降，进一步加重了肺水肿的形成。

过量的液体积聚在肺泡和肺间质以及肺泡内透明膜的形成，造成肺换气功能的严重障碍，导致了严重的低氧血症。如果减少肺泡内和肺间质的液体积聚，减轻肺水肿，则有利于改善肺的弥散功能，从而改善低氧血症，减少呼吸机的使用时间。2006年美国NIH ARDS协作组开展了一项关于ARDS患者保守性液体治疗和开放性积极液体治疗的多中心、随机对照临床研究，研究发现与积极的液体治疗相比，ARDS患者采用保守的液体容量管理策略能够显著地改善氧合指数、肺损伤评分；减少呼吸机的使用时间和ICU入住时间，但不能改善患者60 d的病死率^[2]。对于ARDS液体治疗策略，该项研究的设计比较繁琐，不利于临床医生的实际操作。2015年研究小组又提出了根据CVP、PAOP和尿量为主要指标的简化操作流程(simplified conservative fluid management protocol，FACTT Lite)，发现FACTT Lite也能改善ARDS患者的氧合指数和病情程度，但FACTT Lite的液体治疗策略仍以保守的液体治疗为主^[3]。尽管以上两项研究均支持保守性液体治疗能够显著改善ARDS患者的症状和病情程度，但对于ARDS合并休克患者的液体治疗并没有进行详尽的探讨。这主要是因为以上研究纳入的ARDS合并休克患者只有69例(占7%左右)，无法进行亚组分析；另一个主要原因是入组的ARDS患者是诊断明确24 h后才纳入研究，而且入住ICU的时间超过了43 h，无法评估休克患者早期液体复苏治疗效果。尽管如此，目前临床上对于血液动力学稳定的ARDS患者仍主张保守性液体治疗即液体负平衡策略。

维持血液动力学稳定和保证组织灌注是休克治疗的主要目标。除心源性休克外，其余类型的休克治疗都需要及早、积极的液体复苏以保证足够的有效血容量。根据Frank-Starling曲线和定律，当心室处于心功能曲线陡峭升支时，患者对容量反应性较好，此时进行液体复苏可以通过增加前负荷来增加患者的心输出量，从而提高氧输送。因此，早期积极液体复苏是治疗低血容量性和脓毒性休克的关键。2001年Rivers等^[4]提出了液体复苏早期目标导向治疗(EGDT)，指出对于合并休克的危重病患者需要早期积极的液体复苏治疗。尽管后来的研究对Rivers提出的EGDT方案进行了质疑，甚至一些研究发现EGDT并不能够明显改善患者的预后^[5]，但临床上对脓毒性休克和低血容量性休克仍提倡早期积极、合理的液体治疗。

近年来研究发现液体的超负荷对患者也带来了不同程度的危害。短时间内大量液体的快速输入，不但导致血管外肺水明显增加，而且也引起了腹腔内高压(IAH)^[6]。大量的观察性临床研究证实，对于脓毒性休克患者一旦完成早期充分的液体复苏，长期过量输液有害无益。然而，保守性、限制性的液体复苏有可能改善患者的预后^[7,8,9]。

ARDS和休克等大部分危重病患者由于全身剧烈的炎症反应即全身炎症反应综合征(SIRS)，引起血管内皮细胞的损伤及细胞间紧密连接的破坏，导致毛细血管通透性明显增加即毛细血管渗漏综合征(CLS)；由于严重感染和多器官功能障碍，患者往往合并低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低；休克的患者如果早期快速输入液体，会导致肺毛细血管静水压升高；另外，持续的SIRS会引起心肌抑制(全身炎症反应相关性心肌病)，心肌收缩力下降。以上原因导致ARDS合并休克的患者如果接受积极的液体复苏治疗，必然会导致肺水肿加重，低氧血症的恶化，从而影响患者的预后。但是对于休克等循环不稳定的患者，如果在休克早期不积极的进行液体复苏治疗，有效血容量不足得不到纠正，必然会导致重要器官的灌注不足和微循环障碍，继而引发多器官功能衰竭。尤其是进入休克晚期即不可逆期，微循环瘀滞、细胞代谢和氧利用障碍，即使再给予液体复苏治疗，也不能改善患者的预后。因此，对于ARDS合并休克患者的容量治疗存在着矛盾，究竟是积极的液体复苏治疗还是限制性的容量管理是临床医生面临的困惑和两难的选择。

至今尚没有前瞻性、多中心、随机对照的临床研究探讨ARDS合并休克患者的液体治疗策略，也没有任何指南和共识给出可操作性的建议和意见。早期液体复苏是低血容量性休克和脓毒性休克治疗的关键，因此，即使合并ARDS或者低氧血症也需要液体复苏治疗，但是在临床实践过程中要把液体复苏治疗引起的肺水肿及其他第三间隙的组织水肿降到最低。以下临床实践需要考虑：①在短时间内补液速度不宜过多、过快，适当延长液体复苏的时间、降低治疗的目标(如CVP和SCVO₂)。在补液的速度和补液总量方面借助儒家“中庸之道”的基本思想，太过和不足都不利于病情的控制；②对于合并低蛋白血症的患者尽量输注白蛋白，提高血浆白蛋白的浓度，不但可以纠正有效血容量，还可以升高胶体渗透压，有利于第三间隙水肿的消除。研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情的进一步恶化，病死率明显增加^[10]。已有RCT研究证实，对于合并低蛋白血症的ARDS患者，与单纯运用利尿剂相比，白蛋白联合利尿剂治疗可明显改善氧合、增加液体负平衡，并缩短休克时间^[11]；③动态随访和评估液体治疗的反应性、循环状态的改善以及肺水肿的变化情况。遵循液体复苏治疗的分级诊治目标：抢救(rescue)、优化(optimization)、稳定(stabilization)和降阶梯(de-escalation)^[12]。急危重病的主要特点是随着患者病情程度的变化，病理生理也发生变化，治疗策略也要随之而调整。如果经过液体治疗后，患者的循环趋于稳定，低氧血症无明显的改善或者加重，要及时减少液体的输入，必要时给予利尿剂。尤其是复苏治疗的稳定和降阶梯期，要尽量减少补液。借助“两害相权取其轻，两利相权取其重”的哲学思想也许能够处理好两者之间的关系；④借助简单可靠的心脏前负荷和肺水肿监测工具，动态评估有效血容量和血管外肺水的变化情况，及时调整治疗策略。近年来，随着有创血液动力学监测技术的进步以及床旁超声技术的普及，心脏前负荷和血管外肺水的监测越来越便捷和准确。有研究发现利用脉搏指示剂连续心排量(pulse indicate contour cardiac output,PiCCO)监测技术可以测定心脏舒张末期总容积(GEDV)、血管外肺水(EVLW)和肺血管通透性指数(PVPI)，评估患者的前负荷、肺水肿程度以及肺毛细血管通透性^[13,14]；运用床旁超声技术也可以评估有效血容量和肺水肿的程度^[15]；床旁测定腹腔内压也可以评估腹腔间隙的渗出情况^[13]。可以利用以上技术获得参数指导液体治疗。但至今尚没有研究能够明确地指出对于ARDS合并休克的患者GEDV和EVLW需要控制在什么目标?危重病患者病因和病情各异，变化较大；很难用几个指标/标志物进行指导治疗。这需要临床医生根据患者的病因、病理生理、治疗的反应性、相关的监测数据及临床经验，制定个性化的治疗方案，即“精准治疗”；⑤减轻肺水肿。尽管近年来有动物实验和小样本的临床研究发现一些药物如糖皮质激素、乌司他丁、西维来司他钠、中医药以及一些治疗如血液净化和ECMO等能够减轻肺水肿，但尚缺乏RCT研究进一步验证^[16]。

总之，ARDS合并休克是急危重病的临床难题，如何处理好循环和肺水肿的关系需要借助“折中、兼顾、中庸之道”的儒家思想和“两害相权取其轻，两利相权取其重“的哲学思想；也需要临床医生根据患者的病因、病理生理、治疗的反应性、相关的监测数据、液体复苏治疗的分级诊治目标理念及临床经验，制定个性化的治疗方案。