急性腹主动脉骑跨栓塞是一种较少见的急危重症，其发病急、进展迅速、病死率和截肢率高，早期诊断、及早手术治疗是降低病死率和截肢率的关键^[1]，因此需要临床医师对该病的临床表现和诊治方法需要充分认识。浙江大学医学院附属第二医院近期收治1例风湿性二尖瓣狭窄患者左房血栓脱落并发急性腹主动脉骑跨栓塞，现报道如下。

患者50岁女性，因胸闷气促10年余，发热伴左下肢麻木2周，左下肢持续性疼痛2 h于2015年2月9日收入院。10年前因“二尖瓣重度狭窄”在我院行球囊扩张术，术后恢复可，否认其他病史。查体：神清，精神可，血压124/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率130次/min，心律绝对不齐，心尖区可及舒张期隆隆样杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双上肢肌力正常，双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢皮肤苍白，皮温下降，肌力0级，左股动脉搏动消失，左足背动脉搏动未触及，右股动脉搏动+，右下肢皮温可，肌力Ⅳ级，右足背动脉搏动偏弱。ECG提示房颤心律，心超示，风湿性心脏病 (1)二尖瓣中重度狭窄；(2)主动脉瓣少量反流；(3)三尖瓣大量反流，中度肺动脉高压；(4)左房增大，左房内血栓。CT主动脉造影示：胸主动脉CTA未见明显异常，左房、腹主动脉远端及两侧髂总动脉起始部低密度充盈缺损，提示附壁血栓形成可能(图 1A-C)。CT下肢动脉造影示：左侧股深动脉、股动脉及腘动脉多发栓塞(图 1D)。入院诊断：(1)风湿性心脏病，二尖瓣中重度狭窄，主动脉瓣轻度关闭不全，三尖瓣大量反流，左房血栓，心房颤动，心功能Ⅲ级；(2)急性腹主动脉骑跨栓塞及左下肢动脉多发性栓塞。

A:横断位显示骑跨栓；B、C：重建位显示骑跨栓；D：左下肢多发血栓 图 1 术前主动脉CTA

图选项

急诊于体外循环下行左心房血栓清除+左心耳结扎+二尖瓣置换+三尖瓣成形，同期行腹主动脉及下肢动脉取栓术。术中见左房明显扩大，切开探查发现左心耳内可见红色血栓，直径约2.5 cm类圆形，周围有数枚米粒样大小位于心耳内梳妆肌间隙中。二尖瓣瓣叶增厚、钙化，交界粘连消失，瓣下腱索增粗缩短，乳头肌融合，二尖瓣重度狭窄。三尖瓣瓣环扩张，注水实验显示大量反流。术中探查右侧股动脉搏动减弱，左侧股动脉搏动消失，右侧足背动脉(+)，左侧足背动脉未及，左下肢自膝以下皮温降低，颜色苍白，左足趾颜色青紫。手术经过：全身麻醉，肝素化(肝素3 mg/kg体质量)后常规建立体外循环，清除左房血栓，缝扎左心耳。二尖瓣置入25#机械瓣(St Jude)1枚，三尖瓣置入30#MC3三尖瓣成形环，除颤后复跳。食道超声检查无殊后停体外循环，保持肝素化，保留主动脉插管及体外循环吸引功能。双侧腹股沟切口，游离股总动脉，股浅动脉，股深动脉套带备用。自升主动脉置入造影导管，造影见腹主动脉近髂动脉处鞍形充盈缺损(图 2A)，左侧下肢见多处充盈缺损。阻断双侧股总动脉近远端，先从右侧切开股总动脉，向上插入5F的Forgarty导管，超过血栓进入腹主动脉下段后，充盈气囊向外拉(图 2B)，取出大量混合血栓，反复取栓至无血栓拉出，开放阻断钳，近、远端均喷血良好，出血由体外循环吸引过滤后经主动脉插管回输体内。同样方法处理左侧。左侧股浅动脉向下置入4F的Forgarty导管，球囊导管配合通过闭塞段，取出较多红色血栓。同法置入股深动脉，未见血栓抽出。检查股深动脉返血良好，股浅动脉返血尚可，缝合切口。经主动脉、双侧髂动脉造影：下肢动脉显影均良好(图 2C)，检查下肢动脉搏动良好，左足皮肤温度明显改善。拔除各插管，鱼精蛋白中和肝素，止血关胸。取出血栓标本，后病理回报：(腹主动脉及下肢动脉血栓)血栓组织伴机化，(左房血栓)混合性血栓，(二尖瓣)纤维瓣膜样组织伴黏液样变及玻璃样变性(图 2D)。

A：术中主动脉造影提示骑跨栓；B：球囊取栓；C：去栓后主动脉造影显示主动脉无充盈缺损；D：左房血栓、病变二尖瓣、骑跨栓及下肢血栓。 图 2 术中造影及标本

图选项

手术后回ICU监护治疗，术后即刻予低分子肝素0.4 mL皮下注射q12 h抗凝治疗，术后第2天因心包填塞行二次开胸心包内血肿清除手术，之后恢复顺利，未出现并发症，左下肢疼痛缓解，感觉良好，足背动脉搏动可，肌力恢复正常，术后15 d出院。

本患者以急性左下肢“5P”征急诊入院，表现为急性持续性疼痛，皮肤苍白，皮温下降，动脉搏动消失，肌力0级，考虑急性左下肢缺血，需要鉴别以下疾病：(1)急性腹主动脉骑跨栓塞；(2)主动脉夹层；(3)腹主动脉硬化闭塞合并急性血栓形成；(4)腹主动脉瘤急性血栓形成。此病例行动脉CTA示腹主动脉骑跨栓和左下肢动脉多发栓塞，诊断急性腹主动脉骑跨栓塞明确。急性腹主动脉骑跨栓塞是所有栓塞中最大的一种，只有当栓子够大时才能将远侧腹主动脉阻塞，如此大的栓子主要来自于心脏、胸腹主动脉瘤^[2]。而在CTA排除胸腹主动脉瘤、主动脉夹层后，结合本例有长期风心病、房颤病史，心超和主动脉CTA证实左房内血栓，因此考虑此患者急性腹主动脉骑跨栓塞是左房内血栓脱落引起。

急性腹主动脉骑跨栓取栓时间最好争取在发病6~8 h内，超过 8 h者病死率和截肢率会显著升高。杨德华等^[3]报道6年中21例急性腹主动脉骑跨栓中，5例8 h内取栓患者均存活并保存了双侧肢体，超过8 h者16例中，均有肢体坏死，死亡10例，病死率达62.5%。本患者考虑急性腹主动脉骑跨栓是左房内血栓脱落引起，结合风心二尖瓣重度狭窄、三尖瓣大量反流、左房血栓本身需要手术治疗，因此于发病后6 h急诊同期行心脏手术和取栓手术治疗。取栓手术方法有2种，分别为经双侧股动脉逆行Fogarty导管取栓术和腹主动脉切开取栓术^[4]。前者可连续多次取栓，直至没有栓子取出，近端出现喷射性血流，远端有良好返血为止，可在多数患者身上获得成功^[5]。部分病例取栓时喷血多，可能造成较大失血，本例患者采取体外循环后保留主动脉插管，可将取栓时的失血回输体内。当髂总动脉存在严重动脉粥样硬化或迂曲时，导管取栓会很困难，此时可行腹主动脉切开取栓。此病例骑跨栓合并心脏瓣膜病，左房血栓，如分期手术先行取栓，一方面心功能不全增加围术期心衰风险，另一方面骑跨栓取出后还面临左房血栓再次脱离风险；若先行心脏手术，下肢缺血不能缓解，病死率及截肢率均明显增高；笔者利用杂交手术室平台，同期行心脏手术及介入取栓手术，成果挽救了该例复杂急危重症患者。

急性腹主动脉骑跨栓手术成功后，还应注意预防术后并发症的发生。比较常见的并发症有肌肾代谢综合征、骨筋膜室综合征、心力衰竭、MODS等。积极维持水电解质平衡、纠正酸中毒、碱化尿液等是预防急性肾功能不全的方法。出现急性肾功能不全者，积极行CRRT治疗可降低病死率^[6]。术后应密切观察下肢情况，怀疑骨筋膜室综合征者应积极切开减压、充分引流。积极恢复心脏窦性心律也很重要，刘巍立等^[7]报道12例腹主动脉骑跨栓患者中，死亡4例，8例存活者随访0.5~7年，2例持续房颤，分别在1、5年再次发生下肢动脉急性栓塞。本例患者术后第2天出现心包填塞，可能与早期抗凝有关，行二次开胸心包内血肿清除手术，之后恢复顺利，未出现急性肾功能不全、骨筋膜室综合征等并发症。