2016, Vol. 25
马里兰急诊医学必知
(Maryland Emergency Medicine Pearls)
心血管疾病发病率与睡眠呼吸暂停
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的特点为睡眠中周期性呼吸、上呼吸道阻塞、睡眠中断以及血流动力学紊乱。流行病学资料显示未治疗的OSA和心血管疾病的发病率/病死率有明显的相关性。 近期的两项研究提出了两种重要的有效且有协同作用的OSA治疗方案。(1)对中度-严重的OSA，睡眠中单独使用持续正压通气(CPAP)或可改善全身性高血压和心血管疾病风险，甚至对那些没有“主观症状的”嗜睡患者也是如此。(2)减重结合使用CPAP可进一步减少心血管疾病风险。
参考文献： Basner R. Cardiovascular morbidity and obstructive sleep apnea[J].N Engl J Med,2014, 370(24):2339-2341.
儿童中疥疮的诊断
Jennifer Guyther
疥疮已经被世界卫生组织(WHO)定为主要被忽视的疾病之一，全球每年有30亿的疥疮患者。皮肤科医师接诊的疥疮患者中三分之一是小于16岁的儿童。一直以来都认为疥疮的临床症状随着年龄的不同而变化。法国的一项研究指出第一次漏诊率在41%以上，使整个疾病诊断延迟了62 d。一项对323例已经确诊的疥疮儿童患者的前瞻性多中心观察性研究，旨在确定儿童疥疮患者的共同表型。在法国，所有的患者都接受皮肤科医师的诊治，并使用标准的问卷。这些患者被分成了3个年龄组，<2岁，2~15岁和>15岁。研究发现，婴幼儿脸部受累的可能性更大，且更易发生结节，尤其是在背部和腋窝。<15岁的疥疮患者更易复发，推断其原因可能是因为不能很好地配合头部的治疗。家庭成员皮肤瘙痒或者其他接触部位或者头皮受累和<2岁儿童疥疮的诊断独立相关。78%的患者可见皮下沟，67%的患者可见结节，43%的患者可见小水泡。10%以上的患者可以不出现瘙痒。
要点：出现任何皮疹都要高度怀疑疥疮。
环境性高热：热衰竭还是热休克
Jon Mark Hirshon
高热可以被定义为中心温度> 38.5 ℃。与(由疾病原因导致的)发烧不同，机体的温度不可控制地升高且不能散热。多种因素可以导致高热，包括环境暴露。环境性热疾病主要包括两种，热衰竭和热休克。
热衰竭：萎靡不振、疲劳、头痛;中心体温可能正常或升高(低于40 ℃);可能出现心动过速、体位性低血压、临床脱水表现;肝功能检查(转氨酶)可能正常或升高。重点:没有意识改变(比如，没有昏迷或抽搐)。
热卒中：常出现心动过速，体位性低血压，临床脱水表现；皮肤热、干燥，但并不是总出现；肝功能检查(转氨酶)显著升高；可能出现横纹肌溶解和肾衰竭。重点:有精神状态改变表现(比如：昏迷，惊厥，精神错乱)。病死率可能高达33%。
概要：热休克是威胁生命的急症。早期发现和快速合理的治疗可以挽救生命。最有效的降温方法是蒸发冷却联合冰袋物理降温。
参考文献： Calvello EJ, Hu K, Khoujah D.Management of the hyperthermic patient[J]. Br J Hosp Med (Lond)，2011, 72(10):571-575.
Cooling Techniques for Hyperthermia[EB/OL].http://emedicine.medscape.com/article/149546-overview.预测吞食腐蚀性物质导致食管损伤的指标
Hong Kim
吞食腐蚀性物质可以引起严重的食管损伤和/或胃脏损伤，从而导致严重的并发症包括死亡。通常要做内镜： 判断是否存在腐蚀性损伤； 判断腐蚀性损伤的严重程度(等级：Ⅰ至Ⅲ)。
等级Ⅰ组织学表现：食管黏膜水肿或者红斑，没有溃疡形成；没有严重的后遗症。等级ⅡA组织学表现：黏膜下层溃疡以及渗出液，尚未累及整个环周；没有严重的后遗症。等级ⅡB 组织学表现：黏膜下层溃疡以及渗出液，累计接近或者整个环周；后遗症狭窄>70%。等级Ⅲ 组织学表现：深部溃疡/坏死，食管周围组织受到累及；急性后遗症穿孔和死亡；慢性后遗症食管狭窄并增加肿瘤的风险。
如果需要，可经口或经鼻置放胃管进行营养支持(等级Ⅱb和Ⅲ)。食管损伤预测因子的证据(经常被引用)主要来自涉及儿科人群以及误服腐蚀剂的研究：
1 Gaudreault P,Parent M, McGuigan MA,et al. Predictability of esophageal injury from signs and symptoms: a study of caustic ingestion in 378 children[J].Pediatrics,1983,71(5):767-770.
体征/症状：恶心，呕吐，吞咽困难，拒绝饮水，腹部疼痛，流涎或者口咽部烧灼感。有临床症状：0/Ⅰ级损伤：82%；Ⅱ级损伤：18%；没有临床症状：0/Ⅰ级损伤：88%；Ⅱ级损伤：12%。
2 Crain EF, Gershel JC, Mezey AP. Caustic ingestions. Symptoms as predictors of esophageal injury[J]. Am J Dis Child,1984,138(9):863-865.
存在2种或2种以上症状(呕吐，流涎和喘鸣)可以识别所有的Ⅱ级和Ⅲ级损伤(n=7)。存在一种或者不存在任何症状：没有Ⅱ级和Ⅲ级损伤。单独出现喘鸣和Ⅱ级和Ⅲ级损伤有关(n=2)。 10%的患者没有口咽部的烧灼感可以出现Ⅱ级和Ⅲ级损伤。
3 Gorman RL, Khin-Maung-Gyi MT, Klein-Schwartz W, et al.Initial symptoms as predictors of esophageal injury in alkaline corrosive ingestions[J]. Am J Emerge Med,1990,10(3):189-194.
两种或者两种以上临床症状：呕吐，吞咽困难，腹部疼痛或者口腔内烧灼感。敏感度：94%；特异度：49%。阳性预测值：43%；阴性预测值96%。只有喘鸣(n=3)：Ⅱ或者Ⅱ级以上损伤。
4 Previtera C, Giusti F, Guglielmi M. Predictive value of visible lesions (cheeks, lips, oropharynx) in suspected caustic ingestion: may endoscopy reasonably be omitted in completely negative pediatric patients [J].Pediatric Emerg Care,1990,6(3):176-178.
37.5%的食管损伤的患者没有口咽部的烧灼感。Ⅱ/Ⅲ级损伤：8例患者。
目前已有的数据提示还没有很好的或者可靠的指标预测食管损伤。但是，如果内镜检查确诊为Ⅰ级损伤，同时存在以下情况时应高度怀疑胃肠道的损伤：只有喘鸣；两种或者两种以上临床症状：呕吐，流涎或者喘鸣；故意企图自杀。
不要混淆：知道何时取急性腹泻患者的粪便标本
Andrea Tenner
基本信息：急性腹泻是常见的导致并发症和死亡的原因，尤其在中低收入国家。急性腹泻对免疫缺陷者，儿童和老人都有极大的威胁。在急性非重症腹泻患者中，采集粪便标本通常代价高昂，而且经常不能提供改变治疗进程的信息。但是，对于有下列情况的急性腹泻，取粪便标本是必须的。发热(≥38.5 ℃)；住院患者同时有需要抗生素的严重情况；持续腹泻(≥14 d)；大量霍乱样水泻；脱水；痢疾；老年或免疫缺陷的患者；食物处理者，家庭护理人员，日间护理人员。
粪便标本在4 h内必须送实验室直接在显微镜下观察寄生虫，在12 h内进行常规微生物染色。
急诊医生应该做的是：在对患者治疗有益时，按照指南来检测粪便标本，不要把这些资源冲入下水道。
参考文献： DuPont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults[J]. N Engl J Med,2014,370(16):1532-1540.
Fischer Walker CL, Perin J, Aryee MJ, et al. Diarrhea incidence in low- and middle-income countries in 1990 and 2010: a systematic review[J]. BMC Public Health,2012,12:220.DOI:10.1186/1471-2458-12-220.
持续出现的中东呼吸综合征(MERS)
Andrea Tenner
基本信息：中东呼吸综合征是一种病毒性疾病，由中东呼吸综合征冠状病毒引起。在2012年9月在沙特阿拉伯首次作为一种新的病种报道，估计其病死率为40%。中东呼吸综合征可以出现类似上呼吸道感染的症状，或者和肺炎以及急性呼吸窘迫综合征一样严重。一半以上实验室确诊的继发性病例都和医疗机构有关。
世界上受影响的地区：在过去的几周在阿拉伯半岛出现了第二个发病高峰，并且已经传播到了非洲北部和欧洲。所有的中东地区以外的病例，都或者去过中东地区或者和从中东地区返回的人员有过接触史。
与美国医生相关：在4月至9月从中东地区入境美国旅游将会明显增加。世界卫生组织全球预警和建议对来自阿拉伯半岛的旅游者应保持高度警惕。
要点：对于曾经去往中东地区或者邻近中东地区国家旅行的人员或者和从这些地区返回的人员有过密切接触的人，在返回后的14 d如果出现发热和肺炎的症状，应对其进行评估是否有中东呼吸综合征冠状病毒感染。
参考文献： International Society of Infectious Disease, Mers-Cov - Eastern Mediterranean (35): Greece Ex Saudi Arabia, Saudi Arabia, Uae. Massachusetts: The Program for Monitoring Emerging Diseases, April 2014. [EB/OL][2014-04-22]http://www.promedmail.org/direct.phpid=2415087
World Health Organization, Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS‐CoV) Summary and literature update - as of 27 March 2014. Geneva: World Health Organization, 2014. [EB/OL] [2014-04-22]http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/MERS_CoV_Update_27_March_2014.pdfua=1.
Centers for Disease Control and Prevention, Middle East Respiratory Syndrome (MERS) February 2014. [EB/OL][2014-04-22]http://www.cdc.gov/coronavirus/MERS/index.html.
出现肝脾肿大、斑丘疹，发热及头疼症状的旅行者
Andrea Tenner
病史陈述： 一名35岁的女性被送至急诊，主诉发热不适，肌肉酸痛，头疼及荨麻疹。查体示斑丘疹及肝脾肿大。该患者6周前曾赴苏丹旅行。她主要住在喀土穆(苏丹首都)；但在那里，她曾经在尼罗河中游泳。入院后行血涂片找疟原虫，结果是阴性。还有其他哪些寄生虫病应该考虑和怀疑的？
诊断:血吸虫病是一种由寄生性蠕虫感染所导致的疾病。尽管在美国没有疫源地，但全球有超过200万人口感染该疾病，是仅次于疟疾的全世界第二大寄生虫病。
讨论:尽管血吸虫病在急性感染期的症状没有特异性，但其慢性感染所致的并发症则会引起更加严重的后果。许多器官及身体系统会受累，包括肝功能障碍，门脉高压及胃底食管静脉曲张以及血尿甚至肾衰竭。
治疗:治疗主要是使用吡喹酮驱虫，但是治疗必须在感染后6~8周内开始(吡喹酮是对成人蠕虫感染的最有效药物，因此时间是最关键的)。
要点:对旅游者的鉴别诊断要广。有许多致死性的传染病，但其治疗实很简单。
参考文献： http://www.cdc.gov/parasites/schistosomiasis/
http://emedicine.medscape.com/article/228392-clinical#a0256
小儿麻痹症进入公共卫生紧急状态
Andrea Tenner
基本信息：在此之前，小儿麻痹症发病率不断减少，接近全球根除。从2012年到2013年，发病率从223到403翻了一倍，并且可预期2014年将更高(5月和6月是发病传播率最高的2个月)。世界卫生组织2014年5月5日宣布其为国际紧急关注级别的公共卫生事件。 小儿麻痹症由旅游者跨国传播，仍在发病地区流传。除了提高在这些国家中的疫苗接种,公共紧急卫生机构呼吁这些发病地区的旅客完成一系列小儿麻痹症疫苗接种。
与急诊医生相关:以前未接种疫苗的旅行者应该得到三次接种。如果一个旅行者在过去已经完成了三次接种, 为防止未激活的脊髓灰质炎病毒，疾病防治中心建议再接种一次终生的加强剂量疫苗。
要点：脊髓灰质炎发病率在10个国家有增加:叙利亚、巴基斯坦、喀麦隆、阿富汗、赤道几内亚、埃塞俄比亚、伊拉克、以色列、索马里和尼日利亚。 对那些在儿童时已接种脊髓灰质炎灭活疫苗的游客, 为了保证终身免疫力，在去这些国家前也同样推荐使用脊髓灰质炎灭活疫苗。
参考文献： http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2014/polio-20140505/en/
虚弱的旅游者
Andrea Tenner
病例陈述: 一位64岁男性，既往有胰岛素依赖型糖尿病(insulin-dependent diabetes mellitus)，主诉全身乏力。昨夜感到非常虚弱，因此晚上没有注射其平时应常规使用的来得时(lantus)，今晨出现呕吐。来院时，血糖高达590 mg/dL。三天前，他刚从塞拉利昂乘坐飞机回到美国。
实验室检查结果：血常规 白细胞 3.5×109 L-1；血小板 34×109 L-1；血色素12 g/dL；红细胞压积 0.36。生化：Na+ 125;Cl- 93;CO2 14;K+ 4.5;BUN 25;Cr 1.9;Glu 590;AG 18 。静脉血气：pH 7.23。 临床问题：除了治疗该患者的糖尿病酮症酸中毒及肾衰竭，还需进行哪些更进一步的检查？
答案：进行厚血涂片查找疟原虫。
要点：糖尿病酮症酸中毒通常会在代谢或感染应激情况下出现。对于那些近期从流行疫区来的旅行者，需要高度怀疑疟疾的可能性，不能忘记疟疾症状通常可能很隐匿，除了典型的持续性发烧及寒战外，还表现为肌肉酸痛及乏力。除了贫血之外，血小板减少也可见于间日疟及恶性疟。在高危旅行者中，如发现贫血及血小板减少，需高度怀疑疟疾可能。
参考文献： Ansari, Khoharo, Akhund, et al. Thrombocytopenia in plasmodium falciparum malaria[J].J Ayub Med Coll Abbottabad,2009,21(2):145-147.
Kumar A,Shashirekha. Thrombocytopenia--an indicator of acute vivax malaria[J]. Indian J Pathol Microbiol,2006,49(4):505-508.
Lacerda, Mourao, Coelho, and Santos. Thrombocytopenia in malaria: who cares [J]. Mem Inst Oswaldo Cruz,2011,106 Suppl 1:52-63.
老年患者以及全球急诊患者老龄化
Jon Mark Hirshon
背景：随着医疗的进步以及更加健康的生活方式的采纳，人类的寿命越来越长。65岁以上的人群是全球增长最快的人口群体。在1994年,65岁以上的人群占整个人口的13%。到2030年,发达国家：在发达国家65岁以上的人群将会超过65岁以下的人群；发展中国家：75%的老年人群生活在中低收入的发展中国家，而这些国家医疗服务系统往往不发达。
和急诊科医师相关：老年占急诊量的12%~24%。老年患者的往往更加敏感而且经常伴有严重的基础疾病。更多是由救护车送达急诊室。需要进行检查的可能性更高，以及急诊室的停留时间更长。住院的可能性增加2.5~4.6倍。入住ICU的可能性增加5倍。更加容易被误诊。经常会带着无法识别或者治疗的疾病出院。
参考文献： Samaras N, Chevalley T, Samaras D, et al.Older patients in the emergency department: a review[J].Ann Emerg Med,2010, 56(3):261-269.DOI:10.1016/j.annemergmed.2010. 04.015.
WHO Global Burden of Disease. 2010. www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2010update_full.pdf
United Nations. World Population Ageing 1950-2050 [EB/OL]. www.esa.un.org/wpp/
美国急诊医学教育之家—每日一题
(EMedHome.com—Daily Questions)
问题：嗜铬细胞瘤是位于肾上腺分泌儿茶酚胺的肿瘤，可能引起发作性头痛，潮红，和可迅速导致致命性脑卒中，心律失常，和心肌梗死的高血压。应该在开始时做哪些实验室检查？
答案：测量血清儿茶酚胺代谢产物(甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素)和24 h收集尿液儿茶酚胺(肾上腺素和去甲肾上腺素)，这两者在大多数嗜铬细胞瘤患者中都至少高出4倍(Circulation;130:1295)。
问题：怀孕期间可能发生卵巢扭转吗？
答案：大概有五分之一的卵巢扭转发生在怀孕期间。卵巢扭转最常发生在妊娠第一阶段；怀孕早期扭转似乎会增加在以后妊期中复发的风险(JEM, Vol. 45, pg. 348)。
问题：急诊医生经常经常会遇到妊娠剧呕吐患者。在怀孕什么时候这个现象会达高峰？一般什么时候消失？
答案：这个现象通常会在妊娠第9周达高峰。60％的病例会在妊娠第一期结束前缓解，91%会在20周内症状消失(NEJM, Vol. 363, pg. 1545)。
问题：霍曼(Homan)征指足背屈时出现小腿(腓肠肌)疼痛，曾经是一个被广泛使用的检查。霍曼征阳性患者患有深静脉血栓的比例是什么？
答案：只有15％霍曼征阳性的患者有深静脉血栓形成(Mayo Clin Proc, Vol. 85, pg. 859)。
问题：反复单侧鼻出血要马上考虑的诊断是什么？
答案：一个反复单侧鼻出血患者，尤指是对简单措施效果不好或伴有其他鼻部症状，应立即想到肿瘤的可能(NEJM, Vol. 360, pg. 784)。
问题：对任何从非洲回来有流感样症状并发热的患者，疟疾是一个重要鉴别诊断；在症状出现的早期很难与埃博拉区分。血糖水平会有什么帮助吗？
答案：低血糖是疟疾的一个常见表现(Ann of EM, epub, 10/23/14)。
问题：妊娠显著增加了血栓形成的危险。这个增加的血栓形成危险性在产后会如何？产后通常定义为分娩后6周。
答案：与非妊娠相比， 产后期6周内中风的危险系数为3~9，心肌梗死的风险系数为3~6，静脉血栓形成风险系数为9~22(NEJM, 2014;370:1307)。
问题：什么是菲茨-休-柯蒂斯综合征？它只会发生在女性吗？
答案：菲茨-休-柯蒂斯综合征(FHCS)的特征为不累及肝实质的肝周围包膜炎症。主要是由于沙眼衣原体感染引起，淋病奈瑟氏球菌也有报道，男性中也有散在病例发生(JEM, epub, 12/12/14)。
问题：一次带状疱疹感染会防止免疫正常人将来再发作吗？
答案：不能。有文献显示，有带状疱疹病史人群再出现带状疱疹的危险与总体人群出现第一次发作的相同(Mayo Clinic Proc, Vol. 86, pg. 88)。
讨论：水痘是终身免疫，但在免疫力低下人群中偶尔也有发生第二次的。在感染水痘后，病毒将会在神经根居息，1/3的人会在免疫力低下时病毒重新激活，导致沿神经根支配皮肤带状疱疹。因此带状疱疹是可以再发的。
问题：宫外孕患者hCG水平通常表现为增加还是减少？
答案：大约有50％的宫外孕女性hCG水平增加，50％减少(NEJM;361:379)。
问题：先兆子痫是指妊期高血压并伴有肾功能损害或任何全身性疾病的症状和体征。诊断必须要有蛋白尿吗？
答案：虽然蛋白尿是最常见的表现，但它已不是先兆子痫正式定义的一部分了(Current Anesthesiology Reports,1/8/15)。
问题：什么是急性弥漫性发疹性脓疱病？
答案：AGEP是一种弥漫性脓疱性药物反应，其特点包括发烧和白细胞增多，病死率可以高达5%，但大多数患者恢复良好。AGEP通常与抗生素的使用有关(Ann of EM, 2/15, p. 146)。
讨论：1. 罕见，但发病急；2. 通常在用药(氨基青霉素和大环内酯类，钙通道阻滞剂地尔硫卓和抗疟药)后24 h内出现；3. 持续1~2周；4. 愈合后无瘢痕；5. 主要与脓疱型银屑病鉴别(组织活检)；6. 治疗：症状，预防感染，激素无明显效果。
问题：成人带状疱疹疫苗被批准用于什么年龄以上免疫功能正常的人？
答案：该疫苗已批准用于免疫功能正常的50岁以上人群(Mayo Clin Proc, 12/11, pg. 1141)。
问题：急诊医生通常会遇到下肢溃疡的患者。请问外周动脉疾病会造成溃疡吗？
答案：在一般情况下，外周动脉疾病(PAD)本身不会导致溃疡。例如，不合适的鞋和感觉功能减退会导致伤口形成; PAD使其无法愈合，因为伤口愈合需要比减少的循环所能提供的更多的营养素和氧(CCJM, 2014;81:209)。
(江利冰、李辉、葛赟、步涨、于露、郑辛甜 翻译；肖锋 校对)