经皮冠状动脉介入(PCI)是目前ST抬高型心肌梗死(STEMI)患者再灌注治疗的首选策略。然而术中部分患者冠状动脉再通后可发生慢血流或无复流(coronary slow flow，CSF或no reflow,NR)现象，表现为靶病变局部无残余狭窄、夹层等机械性梗阻因素存在，但冠状动脉造影表现为TIMI血流0～2级，CSF可引起心肌组织缺乏有效灌注，并导致低血压、恶性心律失常等并发症及心脏不良事件的发生^{[1, 2]}，急诊PCI中此现象发生率高达10％～30％^[3]。因此深入识别CSF或NR发生的多种危险因素对改善此类患者临床预后意义重大。新近发现血D-二聚体水平与急性心肌梗死患者6个月后心脏病死率密切相关，并且可能与介入术中无复流发生有关^{[4, 5]}，但是否能作为CSFP或NR可靠的预测因子尚不清楚。本研究旨在探讨血D-二聚体水平与急性冠脉综合征患者因急诊PCI术中慢血流事件的相关性及其对患者术中发生CSF事件的识别和预测价值。

一般资料：回顾性分析自2010年1月至2014年12月首都医科大学附属北京安贞医院诊断为急性冠脉综合征患者并行急诊PCI共297例患者。慢血流的诊断标准^[6]:由两名或两名以上有经验的介入治疗医师在PCI术中通过血管造影方法共同判断慢血流。指在PCI过程中梗死相关动脉开通血流恢复以后再次出现心肌梗死溶栓分级(TIMI)血流≤2级，而在术后恢复TIMI 3级血流。排除标准：所有病例靶病变血管均排除左主干病变。溶栓后补救性PCI、严重肝或肾功能不全、需要机械通气、近期大手术(<3个月)、血压控制不良血压≥180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、近期缺血性脑卒中(≤1个月)。采用血栓积分方法进行血栓负荷状况评分^[7]。

入选患者采集包括年龄、性别、血压、糖尿病史及吸烟史等临床资料。取晨空腹12 h静脉血测定三酰甘油、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血常规及肝肾功能等生化指标。同时采集清晨空腹外周静脉血5 mL，3 000r/min离心10 min后分离血清，-70 ℃冰箱保存，待批量测定D-二聚体。

采用SPSS19.0软件，两组间均数比较独立样本t检验，计量资料以(x±s)表示，计数资料采用χ²检验。采用Logistic回归分析冠状动脉慢血流相关因素,先以0.15的检验水准进行单因素分析,然后对有统计学意义的变量进行多因素分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。D-二聚体水平与平均CTFC的相关性分析采用Pearson法，以P＜0.05为差异具有统计学意义。用SPSS统计软件，以不同的检测值为临界点，以每个临界点对应的敏感度为纵坐标，1-特异度为横坐标得到ROC曲线。计算不同临界点时线下的面积(area under the curve,AUC)，将敏感、特异度进行比较分析，建立受试者工作特征曲线，选取AUC面积最大(即敏感度与特异度之和最大)时曲线图。

CSF组CTFC(32.46±4.12)高于于NCF组(20.25±4.34)，P＜0.05。两组患者的年龄、性别、体质量指数、高血压、糖尿病及血脂等临床资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，而CSF组外周血D-二聚体水平水平明显高于NCF组(P＜0.01)，且长病变患者及高血栓积分患者比例明显高于正常血流对照组(P＜0.05)，见表 1。

以冠状动脉血流平均CTFC为应变量,以所有病例性别、高血压、糖尿病、吸烟、年龄、D-二聚体、血糖、血脂水平为自变量，进行多元逐步回归分析。同时定义冠状动脉血流平均CTFC为分类变量，以全部病例性别、高血压、吸烟、年龄、血糖及各血脂水平为协变量，采用Logistic回归法分析可能导致CSF的临床危险因素。结果表明血D-二聚体水平、靶病变长度、血栓积分是影响CSF的危险因素。见表 2。

对3支冠脉血流的平均CTFC帧数与血D-二聚体进行Pearson线性相关分析，结果显示血D-二聚体水平与CSF的平均CTFC帧数正相关(r=0.552，P＜0.05)。

当选取截点位515.3 ng/mL时，其诊断敏感度和特异度均较高，分别为83.5%和69.1%，曲线下面积为0.783，OR=1.502,95%CI: 1.324～2.531,P=0.005。见图 1。

图 1 血D-二聚体水平预测慢血流发生的ROC曲线 Fig 1 ROC curve of D-dimer for predicting conorary slow flow

图选项

CSF是指冠状动脉经介入治疗解除机械性阻塞后，冠状动脉造影显示血管腔再通，无显著残余狭窄或夹层，但前向血流仍有不足(TIMI血流≤2级)，严重者发生无复流(NR)事件。CSF是急诊心脏介入治疗的常见并发症之一。10%～30%的急性ST抬高型心肌梗死患者在急诊PCI冠状动脉开通后，可发生慢复流或无复流现象，本研究中此事件的发生率达19.8%，与以往文献报道相似^[3]。多项研究证实慢/无血流是心肌梗死长期预后的重要预测因子，是独立于年龄、Killip分级和左心室射血分数等因素之外的预测心肌梗死后病死率的危险因素^{[8, 10]}。因此分析和识别无复流发生相关的系列危险因素和预测因子，利于介入术前评估手术风险和术中及早采取预防措施，减少无复流、慢血流造成的发生。

研究发现，在STEMI患者中，高D-dimer水平与血栓负荷的严重程度密切相关，可能是罪犯血管介入治疗后发生无复流的独立预测因素，而在急性冠脉综合征患者中的预测价值并不明确。本研究中发生CSF事件的患者血D-二聚体水平明显升高，进一步用Pearson分析显示两者呈正相关，并且CSF组血栓负荷评分明显高于非CSF组。笔者推测D-二聚体与慢/无血流现象发生的可能机制如下：冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂、继发完全或不完全闭塞性血栓形成是ACS的病理基础，而梗死相关动脉的血栓负荷是无复流和心脏不良事件的独立预测因子，多项研究证实重度血栓负荷与无复流有较强相关性^{[9, 12]}，是其独立预测因子。D-二聚体是凝血过程中纤溶系统产生的交联纤维蛋白的特异度降解产物,可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物，外周血中D-dimer水平增高反映了体内高凝状态和血栓高负荷状态。另外，D-dimer与局灶性血管壁相关纤维蛋白形成、凝固及不稳定动脉粥样硬化斑块活动程度密切相关^[13]，研究显示D-二聚体水平中度-高度增高的比例在心脏缺血性疾病患者为75.2％,可以反映冠状动脉病变严重程度。

本研究显示靶病变长度(22.35±4.23)mm可影响CSF事件发生，与Kirma等^[9]报道的CSF危险预测因素之一(病变长度＞13.5 mm)相符。鉴于D-二聚体对于预测PCI过程中的慢血流事件的发生尚未见报道，本研究建立受试工作者曲线，通过ROC曲线分析发现，如以515 ng/mL为D-二聚体预测慢血流或无复流发生的预测临界点，敏感度和特异度分别为83.5%和69.1%，显示D-二聚体水平对ACS患者急诊PCI时慢血流现象有一定预测价值。但本研究为术后取血，考虑到介入治疗对D二聚体水平有一定影响，未进行术前术后对比分析，尚有不足。