重度急性有机磷中毒(severe acute organophosphate poisoning,SAOPP)发病急、病情进展快，常导致多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，其病死率高达26.2％，全世界每年因SAOPP死亡人数多达20万人^{[1, 2]}。血液灌流(hemoperfusion,HP)对SAOPP患者治疗有效，但对合并多器官功能不全综合征者效果不理想^[3]。连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)治疗SAOPP效果明确，目前在临床上多与HP联合用于治疗SAOPP^{[4, 5]}。有机磷农药对心肌有直接毒性作用，SAOPP常伴有心功能损害^{[6, 7]}，这也是引起病情恶化的一个重要因素。本研究比较单独HP与HP联合CVVH(序贯血液净化)治疗SAOPP患者心肌损伤的临床疗效，从对心脏功能的影响上来比较两种不同的血液净化方式对SAOPP的治疗效果。

回顾性分析北京朝阳医院急诊重症监护病房口服致SAOPP致心肌损伤患者80例，均符合SAOPP的诊断标准^{[6, 8]}，并在入院24 h内接受HP(单独血液灌流组，n=41)或HP+CVVH(序贯血液净化组，n=39)治疗。由于2009年本科才开展序贯血液净化治疗，单独血液灌流组患者均为2004年1月至2008年12月期间的，其中死亡5例(第5天1例，第8天2例，第10天2例)；序贯血液净化组患者为2009年1月至2013年12月期间的，其中死亡1例(第9天)。排除标准：住院后72 h内死亡病例；序贯血液净化组内病例资料中存在由于严重血流动力学变化、出血及死亡等情况未能将CVVH治疗持续72 h以上病例；既往明确存在严重心、肝、肾功能不全的病例。

两组患者均给予急诊常规治疗，包括清水洗胃，身体清洗，导泻；快速开通静脉通路，给予阿托品与胆碱酯酶复能剂；针对患者出现并发症给予对症支持治疗，包括呼吸机辅助通气，补液维持循环稳定；脱水降颅压防治脑水肿，预防应激性溃疡等^{[2, 9, 10]}。单独血液灌流组：行HP(JF-800A型血液灌流机和HA330一次性血液灌流器，珠海健帆生物科技有限公司，中国)治疗1次，HP时间为3～4 h(滤器有效时间)，血液流速150～250 mL/min；序贯血液净化组：先行HP治疗1次，HP时间为3～4 h，血液流速150～250 mL/min，后继续予CVVH(Diapact CRRT BIBRAUN机和高通量聚砜膜透析器，德国)治疗1次，CVVH时间为72 h，CVVH均以前稀释方式，置换液流量2 000～3 000 mL/h，血流量150～250 mL/min。

记录两组患者基本人口学特征资料、有机磷毒物种类、服用剂量、平均就诊时间以及从服用毒物到开始行血液净化治疗时间；比较两组患者平均血胆碱酯酶活性恢复时间、平均昏迷时间、阿托品人均用量、平均住院天数，以及入院第1、2、3、5和7天心肌肌钙蛋白I变化(Dimension RxL Max全自动生化分析仪，德国)和入院24 h内与血液净化治疗结束后24 h内左心室射血分数变化(Philips iE33超声诊断仪，X1-5MHz探头，美国)。

以SPSS19.0统计软件包(IBM SPSS Statistics,Chicago,Illinois,USA)进行分析。对所有正态分布计量资料描述采用均数±标准差(x±s)表示，两组间参数比较采用成组t检验，率的比较采用χ²检验，重复测量组内比较采用重复测量方差分析，多重比较采用Bonferroni法，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

两组患者基本人口学特征资料、有机磷毒物种类、服用剂量、平均就诊时间以及从服用毒物到开始行血液净化治疗时间之间的差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表 1。

序贯血液净化组患者的平均血胆碱酯酶活性恢复时间、平均昏迷时间、阿托品人均用量以及平均住院天数均少于单独血液灌流组(P＜0.01)，见表 2。

序贯血液净化组患者的入院第2、3、5和7天心肌肌钙蛋白I以及血液净化治疗结束后24 h内射血分数均低于单独血液灌流组(P＜0.05)，表 3。

本研究发现SAOPP患者存在明显的心肌损害，包括心肌标记物升高及心脏左心室射血分数减低。虽然目前有机磷农药损害心脏的机制仍不明确，但有研究发现其与机体缺氧、电解质紊乱、酸碱失衡以及有机磷农药直接损害等有关^{[2, 9, 10]}。有机磷农药进入体内之后使乙酰胆碱失活并在神经肌肉接头处大量堆积，促使内源性儿茶酚胺分泌增加并释放入血，导致血清肾上腺素和去甲肾上腺素大量增加，而心脏作为两者的敏感载体，发生严重的应激状态，使心肌细胞产生一系列的变化，包括心脏活动受限、心脏顿抑等^{[11, 12]}。另外，有机磷农药可致机体多种炎性细胞因子和介质的过度释放，造成放大级联反应，最终患者出现多脏器功能不全^[13]。

持续性血液净化可在早期持续、有效地清除有机磷毒物，降低或者阻断有机磷农药导致的放大的级联炎症反应。研究发现，HP仅能清除毒物本身，不能纠正毒物所引起的病理生理改变，而序贯CVVH治疗则可通过对流机理有效地清除机体内肿瘤坏死因子-α、白细胞介素和心肌抑制因子等炎症介质，减轻器官功能损害^{[14, 15]}。近年来的临床研究实践证实，序贯血液净化治疗较单独HP的临床疗效明显，中间综合征发病几率明显下降^{[16, 17]}。我们的研究发现，序贯血液净化组患者平均血胆碱酯酶活性恢复时间、平均昏迷时间、阿托品人均用量以及平均住院天数较单独血液灌流组显著下降，与已有的研究结论是一致的^{[16, 17]}。此外，本研究还对两种不同的血液净化方式在SAOPP致心肌损伤治疗效果上进行了比较，结果发现行血液净化治疗后，受损心肌的心肌肌钙蛋白I两组均出现下降趋势，但序贯血液净化组心肌肌钙蛋白I下降较单独血液灌流组幅度更大；同时序贯血液净化组患者左心室射血分数较单独血液灌流组显著增高。其可能的疗效机制^[18]：一是心脏作为有机磷农药受累的脏器之一，序贯血液净化可直接减轻心肌细胞损伤；二是由于序贯血液净化在此类患者的液体出入具有医源性可控管理，对机体有效循环液体量可进行精细化调控，从而减轻心脏负荷，间接地保护心脏功能。综上表明，就患者总体治疗效果及心肌损伤恢复程度而言，序贯性血液净化对SAOPP患者疗效明显优于单独血液灌流。

然而，本研究也存在一些不足。首先，选择的病例是在不同的就诊期间的患者，所以非随机分组，且样本量有限；第二，由于是回顾性研究，所以在研究设计上没有能选择更多的心脏功能指标(如心电图动态演变、心排血量、心肌核素扫描分析等)进行比较。

总之，序贯性血液净化对SAOPP患者心肌损伤的疗效优于单独血液灌流，可作为存在心肌损伤的SAOPP患者的首选血液净化方式。