腰腹部创伤是当今社会的急诊常见病种^{[1, 2]}，腹膜后血肿常继发于腰腹部创伤之后，因其常合并严重复合伤、 出血性休克等，对于腹膜后血肿的及时诊断和治疗十分重要^[3]。本研究采用床旁常规超声(conventional ultrasound,US) 和超声造影 (contrast-enhanced ultrasound,CEUS)联合应用对30例腹部钝性伤腹膜后血肿疑诊患者进行检查，对其应用于腹膜后血肿的诊断效能于金标准进行比对分析。

2012年1月至2014年10月间于漳州市医院就诊的腹部钝性伤患者30例，男18例，女12例；年龄10～78岁，(38±5)岁。创伤原因包括车祸18例，腹部挤压伤8例，高处堕落伤4例。合并伤：骨盆骨折15例，其他部位骨折10例。外伤后未发现明显出血灶而出现低血容量休克，且伴有腹膜刺激征等表现，临床疑诊腹膜后血肿。排除标准：由于各种原因未行增强CT检查或手术治疗而无法确诊的患者。排除标准：由于各种原因未行增强CT检查或手术治疗而无法确诊的患者。所有患者于损伤后1～24 h内检查，并对其生命体征进行动态监测。造影前签署知情同意书。

(1)造影仪器采用Acuson Sequoia 512彩超仪，4V1探头，频率4.0 MHz，对比系列脉冲造影成像技术(CPS)，机械指数 < 0.2。(2)造影剂使用SonoVue(Bracco，Italy)。(3)检查方法：30例疑诊患者均进行US检查，记录有否出现实质性脏器破裂征象，损伤的位置、范围及腹腔积液情况，有否出现腹腔大血管旁或肾周低回声区，其后行CEUS检查。给药方式：肘静脉团注造影剂配置液2 mL，继之注射5 mL生理盐水冲管。多切面观察腹膜后造影剂充盈情况。连续观察 3～6 min。由2名有经验的超声医师共同出具超声报告。

床旁US联合CEUS检查30例患者，诊断的16例腹膜后血肿，8例腹膜后血肿位于肾脏周边，6例位于骨盆内，2例位于左上腹部，最大180 mm×78 mm，最小40 mm×38 mm。

常规超声图像表现:根据位置不同，血肿表现为椭圆形或不规则形低回声或混合回声区，内回声紊乱，边界欠清晰，彩色多普勒示其内未见彩色血流信号，未能判断出有无活动性出血。

CEUS表现:注入造影剂后，腹腔脏器及腹膜结构开始显影，病灶区域位于增强的腹膜结构(图 1、2)后方，始终未见造影剂进入。造影后血肿区边界范围显示更清晰，其中3例肾周血肿的病例(图3)，在注入造影剂后可见造影剂自受损的肾被膜处呈“喷泉样”向肾周溢出，诊断活动性出血，以上3例均得以手术证实，出血部位判断准确。

图 1 右下腹髂腰肌前方的腹膜后血肿，腹膜结构

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图 2 肾周血肿及腹膜结构(箭头处)

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30例患者中，经增强CT检查、直接手术探查，共有18例临床结果阳性，其中，3例经手术证实，15例病情稳定者经增强CT 证实。床旁US联合CEUS检出腹膜后血肿16例。18例阳性患者中有2例没有被床旁US联合CEUS检出。12例临床结果阴性患者，床旁US联合CEUS检查结果均为阴性。所有超声造影病例均未发生过敏、心肺不良反应等并发症。所有US及CEUS检查均于10 min内床旁完成。诊断效能分析: 以增强CT及手术结果作为金标准，床旁US联合CEUS检查的敏感度为88.9％(16/18)，特异度为100％(14/14)，阳性预测值100％(16/16)，假阳性率为0(0/16)，阴性预测值为85.7％(12/14)，假阴性率为14.3％(2/14)，总准确率为93.3％(28/30)。

随着交通工具的进步和建筑行业的发展，由交通事故和工伤引起的腹部损伤病例呈上升的趋势，腹膜后血肿是腹部外伤的常见并发症，腹膜后脏器受损后，血液在腹膜后间隙形成血肿。因常合并其他重要器官损伤，受伤后若没有得到及时诊治疗可危及生命。由于腹膜后血肿常合并腹盆腔脏器的损伤、临床表现与普通的腹盆腔脏器损伤相比没有很强的特异度，临床工作中常出现漏诊、误诊的情况，同时，由于腹膜后存在许多血供丰富的实质性脏器，出现合并腹膜后血肿的脏器损伤若没有得到及时诊治可出现低血容量性休克，甚至危及生命。临床上腹膜后血肿最常继发于骨盆骨折、脊椎骨折等，在缺乏影像学辅助的年代，诊断性腹腔穿刺曾是诊断腹部损伤出血最基本、最有效的手段之一，但对腹膜后血肿诊断上常可出现假阳性或假阴性的结果^{[4, 5, 6, 7, 8, 9]}。目前，随着超声仪器设备及技术的进展，便携式超声诊断设备越来越多的应用于临床。超声创伤重点评估法(FAST)已经逐渐取代诊断性腹腔穿刺在腹部创伤出血诊断中的地位。但FAST主要应用于诊断腹腔有无游离性液体，而对脏器损伤程度诊断率较低^{[10, 11]}。对生命征体征平稳、适合搬动的患者，FAST检查有阳性发现时，进一步明确损伤部位及程度，增强CT仍诊断金标准之一，但在临床实际应用中，腹部损伤，尤其是合并骨盆骨折、脊柱骨折的重症伤者，出现创伤性休克状态的情况下，对其过多的搬动及检查等候，常造成耽误抢救时间或加重出血的后果，所以，急诊条件下的增强CT伤情评估实际应用受到不少的限制^{[12, 13, 14, 15, 16, 17]}。超声检查方面，除FAST技术外，常规二维超声及普通彩色多普勒显像也存在着腹膜结构及腹膜后结构区分度不高，对深部组织血流分辨率较低的缺点^{[18, 19, 20]}，CEUS技术作为近年来超声技术研究的热点，主要用于观测脏器血流灌注状态，也可用于活动性出血部位的判断^[21]，同时，可显著增强腹膜结构的超声显像，从而为判断血肿位置是否位于腹膜后及有无活动性出血提供依据，弥补了常规超声检查的不足。对于腹部钝性损伤且无条件进行急诊增强CT检查的患者，应用前景广阔^{[21, 22, 23, 24, 25]}。本研究中漏诊的2例腹膜后血肿病灶均位于盆腔内，继发于骨盆骨折之后。两侧腹膜后尤其是肾周血肿显示清晰，中上腹及膀胱上方由于肠管气体干扰，缺乏较好的透声窗，病灶显示较模糊，CEUS能一定程度改善图像质量，但对腹腔胀气明显的患者，改善程度有限。由于气体对超声检查的干扰较大，高质量的CEUS也是建立在良好二维超声显像的基础上，因此，对腹部胀气的患者，腹膜后区，尤其是中上腹以及膀胱未充盈时的中下腹区域，如超声显示不满意，仍需提示临床结合症状、体征及其他辅助检查的结果进行综合判断，才能最大程度的避免腹膜后血肿的漏诊、误诊。