急诊就诊患者中许多患者为严重疾病患者，当这些患者发生危及生命的情况时，往往需要进行气管插管或气管切开进行呼吸支持、采用胸外心脏按压、电除颤等抢救技术才有可能挽救患者的生命，鉴于这些抢救措施带有一定创伤性，所以医务人员采用上述有创抢救措施前要先征得患者本人或家属的同意，在实际临床工作中，有些患者或家属为了使患有严重疾病的患者免受痛苦或由于其他原因的考虑会选择放弃有创抢救治疗。本研究旨在探讨急诊患者放弃有创抢救治疗的的原因及并提出相应的处理对策。

2014年1月至2014年12月到北京协和医院急诊就诊总人次为166 079，其中2 673例患者因病情危重收入本院急诊抢救室进行治疗，占同期急诊就诊人次的1.61%，患者是否收入抢救室根据分诊标准进行判断，目前国内急诊分诊系统尚无统一的标准^{[1, 2]}，本院参考国外分诊标准结合自身情况制定了4级分诊标准，病情属于Ⅰ级和Ⅱ级的危重患者进入抢救室。Ⅰ级患者的定义为生命体征不稳定，须立刻进行抢救治疗，包括心搏呼吸骤停；有或紧急需要气管插管指征；休克；昏迷(GCS < 9)；惊厥；复合伤；急救车转来的明确急性心肌梗死；低血糖等。Ⅱ级患者定义为生命体征不稳定，有潜在生命危险状态，如：内脏性胸痛，气促，含服硝酸甘油不缓解；ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫，非COPD患者SaO₂ < 90%；活动性出血等。2 673例收入急诊抢救室的患者，年龄8～102岁，其中男性1 515例，女性1 158例。根据患者或家属是否同意在患者出现危及生命的情况时采用积极的有创抢救复苏措施分为抢救组(R组)和放弃抢救组(DNR组)，R组2 147例，占80.32%，DNR组526例，占19.68%。

患者进入抢救室后即刻由患者本人或授权的亲属以及其他人员签署同意有创抢救或放弃有创抢救意见书，签署内容包括患者发生危及生命的情况时是否进行气管插管、气管切开、电除颤和胸外按压等有创抢救措施，签署同意上述抢救措施者为R组，急诊医务人员会根据患者的病情变化随时采用积极的抢救措施；签署拒绝上述所有抢救措施者为DNR组，急诊医务人员根据患者或家属的意愿采用无创的技术手段或其他减轻痛苦的手段进行治疗。对两组患者基本情况、基础疾病构成情况、医疗费用支付方式、签署意见书的人员构成情况、患者的治疗情况以及患者在急诊的预后情况进行分析。

采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用χ²检验；单因素与多因素回归分析采用Logistic回归。以P < 0.05为差异有统计学意义。

R组中男性1 203例，占56.03%，女性944例，占43.97%；DNR组男性312例，占59.32%，女性214例，占40.68%，两组间男女性别构成差异无统计学意义(χ²=1.86，P=0.173)。R组患者年龄8～95岁，(58.6±19.2)岁；DNR组患者年龄16～102岁，(69.5±12.5)岁，两组间患者年龄比较差异有统计学意义(F=28.92，P=0.000)。R组中来自北京的患者1 202例，占55.99%，北京以外患者945例，占44.01%；DNR组中北京患者253例，占48.10%；北京以外患者273例，占51.90%，两组间患者的来源比较差异有统计学意义(χ²=10.59，P=0.001)。

两组患者基础疾病构成比差异有统计学意义(χ²=284.91，P=0.000)。R组中构成比明显高于DNR组的疾病包括重症感染、急性心肌梗死、急性心律失常、急性呼吸衰竭、急性胰腺炎、急性肝衰竭、急性肾衰竭、中毒、过敏性休克、多发创伤、急腹症、妊娠合并症等；R组中构成比明显低于DNR组的疾病有慢性心衰、慢性呼吸衰竭、肝性脑病、慢性肾衰竭、恶性肿瘤等；R组中构成比与DNR组无明显差异的疾病有急性心衰、主动脉夹层、大咯血、消化道大出血、脑血管疾病、癫痫、肌无力、血液系统疾病、内分泌系统疾病、病因不明等，见表 1。R组中患慢性基础疾病者有388例，占18.07%，DNR组中患慢性基础疾病者236例，占44.87%，两组间比较差异有统计学意义(χ²=169.51，P=0.000)。

医疗费用支付方式分为四种：医保、自费、公费医疗、新农合，两组患者的医疗费用支付方式构成比方面差异有统计学意义(χ²=21.30，P=0.000)。DNR组中的自费患者比例更高，两组的医疗费用支付方式构成比，见表 2。

两组患者在签署意见书的人员构成比方面差异有统计学意义(χ²=34.57，P=0.000)。其中患者子女、患者配偶、患者父母、兄弟姐妹、其他人员等签署的同意抢救和放弃抢救的比例差异无统计学意义；而由患者本人签署的放弃抢救的比例明显高于同意抢救，见表 3。

以放弃有创抢救为因变量，进行Logistic回归分析，结果见表 4。

R组中气管插管机械通气349例，占16.26%；中心静脉穿刺298例，占13.88%；床旁血液净化59例，占2.75%；心肺复苏192例，占8.94%。 DNR组继续静脉补液513例，占97.53%；鼻饲胃肠营养78例，占14.83%；应用血管活性药物187例，占35.55%；吸氧治疗526例，占100%；无创通气治疗41例，占7.79%；输血治疗33例，占6.27%。

R组中667例收入重症监护病房，占31.07%；613例收入急诊留观，占28.55%；117例收入普通病房，占5.45%；585例从抢救室直接出院，占27.25%；165例患者死亡，病死率为7.68%，DNR组中有269例转到急诊留观，占51.14%；33例收入普通病房，占6.27%；从抢救室出院122例，占23.19%；102例死亡，病死率为19.39%，两组患者的病死率比较差异有统计学意义(χ²=64.40，P=0.000)。

急诊危重患者病情复杂多变，医务人员要随时做好抢救准备，是否需要进行有创抢救往往需要事先征得患者本人或家属的同意，签署了抢救同意书的患者在发生危及生命的情况时，医务人员会立即采用抢救措施以挽救患者的生命。

本研究发现放弃抢救组患者的平均年龄更大，患有恶性肿瘤或慢性疾病患者的比例更高，分析其原因主要是患有慢性基础疾病患者，进入抢救室后多为疾病终末期，预后不好，患者及家属为避免患者遭受更多的痛苦而放弃有创抢救，一些研究也证实患有恶性肿瘤、老年患者、痴呆患者放弃抢救的概率更大^{[3, 4, 5]}。本研究放弃抢救的患者中自费比例更高，北京以外的患者更多，可能与患者自身的经济状况欠佳，医疗费用负担能力较差有关，以及中国传统思想不希望病重者死在外地，有“叶落归根”的想法有关^[6]。在签署意见书时，除少数危急患者有能力自己签署外，主要是患者的直系亲属进行签署^[7]。本研究中签署同意进行积极抢救的人员多为患者子女和患者配偶，患者本人签署放弃抢救的比例明显高于抢救组，究其原因主要是这些患者多为慢性疾病，多次反复住院治疗，对自己的预后有很清楚的认识，或曾经接受过有创抢救治疗，对有创抢救产生的痛苦有很大的恐惧所以放弃抢救。因此，放弃抢救治疗受到许多因素的影响，包括患者的疾病情况、经济情况、家庭情况等，本研究多因素回归分析表明，患者高龄、非北京患者、自费、患有慢性基础疾病，患者本人签署意见书均是放弃有创抢救的重要影响因素。

患者或家属放弃抢救无疑会导致患者的病死率升高^{[8, 9]}，但这并非意味着患者的治疗终止，应该继续采用无创或微创的手段以及药物进行治疗。本研究526例签署放弃抢救的患者中，有424例患者好转出院，说明签署放弃抢救并非意味着患者必然死亡，有些疾病并非致死性疾病，如COPD、心衰等，经过积极的药物治疗或无创通气治疗，患者的病情仍有可能得到控制，避免死亡。

患者发生危及生命的情况时是否选择进行积极的抢救治疗，不仅仅是医疗问题，还涉及到很多社会伦理问题^[10]。对于医务人员来说，患者的生命权、健康权至高无上，只要有一丝机会，就不应该放弃抢救。在实际的临床实践过程中，患者抢救治疗的最终选择权赋予了患者本人或其家属，医务人员应本着事实就是的态度，和患者或家属进行交流，客观地解释病情，良好的沟通在这种情况下发挥着重要作用^{[11, 12]}。近年来，由于医患矛盾的加剧，医务人员为避免漏洞，存在一定程度的夸大病情的现象，而对于有创抢救治疗带来的不良反应也有夸大的现象，这无疑会误导患者或家属的选择，临床医疗具有一定的不确定和不可预见性，医务人员应该站在患者的立场，客观公正地和患者本人或家属进行沟通。

患者或家属一旦签署了放弃抢救的意见书，可能会影响到医务人员正常的决策^[13]，医务人员往往认为患者家属对治疗不积极，减少了对患者的直接关照，存在对患者治疗松懈的现象。而选择放弃抢救的患者家属往往承担着更大的心理压力，希望患者仍然得到医务人员的尊重和关注^[14]，这种情况下患者家属会特别留意医生和护士容易忽略的细节，此时医务人员应随时了解患者家属的心理，及时进行沟通尤为重要，否则会出现即使患者家属放弃抢救，仍有可能去投诉医方治疗失误的情况^[15]。放弃抢救并非意味着患者放弃治疗，放弃关照，有多项研究证实，放弃抢救的患者需要更多的关照和安慰性治疗^{[16, 17, 18]}。

总之，在患者发生危及生命的情况下是否选择积极的有创抢救这一问题上，医务人员应客观地向患者或家属解释病情，即使患者或家属选择了放弃有创抢救，也应该继续关注患者，在很多情况下，采用无创的手段也有可能使患者的治疗获得成功。