患者，男，76岁，既往否认高血压、糖尿病病史，一周前摔倒至左足扭伤，此次因“突发胸闷5 h”入院。患者弯腰拧螺丝起身时突感胸闷，胸闷明显，呈压迫感，位于前胸部，伴气喘明显，伴恶心，症状持续不能缓解,无心悸、胸痛，无呕吐，无大汗；血压123/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；查急诊心电图示：窦性心动过速，ST-T改变。查血TnT 239 ng/L，BNP 1 755 pg/mL。血气分析：pH 7.46，PCO₂ 28 mmHg，PO₂ 67 mmHg，SO₂ 94%。超声心动图检查示：右房、右室明显增大，三尖瓣前叶瓣根部见强回声不规则团块影，大小约5.7 cm×1.1 cm，其两端活动度较大，下端似与右室侧壁相连，上端于收缩期进入右房，舒张期回入右室；肺动脉未见明显增宽，其内血流速度下降，主干远端及分叉处血流显示欠清，肺动脉收缩压70 mmHg。考虑诊断为：右心占位；肺动脉栓塞？遂查急诊CT示：双侧肺动脉及其主要分支内见低密度充盈缺损，三尖瓣区条形低密度影，考虑：双侧肺动脉栓塞。患者急诊行“肺动脉碎栓+抽栓+溶栓术+下腔静脉滤器置入术”，术中抽出大量陈旧及新鲜血栓。术后复查心超：三尖瓣口未见异常回声影。

讨论 血栓常见于左心，发生在左房的血栓一般见于风湿性心脏病、房颤患者，可以发生在左心耳处，也可以发生在左房的侧壁等地方；心肌梗死的患者，一般在左室心尖部形成血栓。右心的血栓一般分为附壁血栓和游离血栓两种类型，附壁血栓相对较常见，因其固定在心腔的某个位置，如心耳处，心房、心室壁等，它的危险性相对较小；而游离血栓极其罕见，而且难以被发现，右心游离血栓，一般被认为是上肢或下肢的静脉血栓游走到肺动脉的过程，这种疾病被定义为血栓栓塞性疾病；因其活动度较大，如果不及时发现，栓子极易脱落进入肺循环，造成肺动脉主干或者分支的栓塞，极易发生猝死，这种游离血栓的病死率高达40%。

本例患者应该考虑为三尖瓣区的游离血栓。原因如下：(1)该患者在一周前有外伤史，突发胸闷；(2)心电图明确窦速的表现，超声心动图见三尖瓣区占位，而且活动度大，中间较固定，两端游离；(3)CTPA明确提示肺动脉主干极其亚段充盈缺损。最终，经过介入手术抽出大量血栓证实诊断，考虑原因为外伤后引起下肢静脉血栓，经下腔静脉入右心，部分游离血栓脱落进入肺动脉，引起肺动脉栓塞。右房血栓应注意鉴别诊断：右心的游离血栓罕见，应与右心原发肿瘤以及癌栓相鉴别。发生在瓣膜的肿瘤主要有乳头状弹性纤维瘤等，其特点是肿块一般不超过2 cm，主要发生在瓣膜的下游侧，一般不影响瓣膜的启闭；患者如果有原发恶性肿瘤病史，如原发性肝癌、胆管细胞癌等，发现右心占位时也应该考虑癌栓。另外，本例患者的团块发生在三尖瓣前叶的瓣根部，还应该与感染性心内膜炎并发瓣膜赘生物进行鉴别，感染性心内膜炎一般有明确的发热病史，主要累及瓣膜，血培养有明确的细菌感染。超声心动图能够较为准确地发现心脏的占位，对于右心占位引起肺动脉栓塞，能够无创测量肺动脉收缩压，为急诊患者提供一种间接判断肺动脉栓塞的方法；而且，通过超声心动图检查进行初步的判断，能给临床急诊患者的诊治赢得宝贵的抢救时间。