儿童骨盆骨折具有强大的愈合能力，多数患儿经保守治疗便可取得良好疗效^{[1, 2, 3]}。对于移位明显的不稳定性儿童骨盆骨折，保守治疗虽可取得骨性愈合，但无法使骨折准确复位，常遗留严重的骨盆畸形，进而导致腰骶痛、跛行、脊柱侧弯等不适^{[4, 5, 6]}。笔者从2008年8月至2014年10月收治学龄前儿童不稳定性骨盆骨折共10例，均采用手术治疗，9例行切开复位内固定，1例行闭合复位Illizarov支架外固定，疗效分析如下。

本组10例，男7例，女3例；年龄介于2岁1个月至5岁6个月，平均4岁2个月。致伤原因：9例为车祸伤，1例为高处坠落伤。骨盆骨折参照Torode-Zieg分型标准，均为Ⅳ型骨折。每例患儿均合并有两种或两种以上损伤，其中失血性休克2例，颅脑损伤1例，肺挫伤1例，脾脏损伤2例，泌尿道损伤3例。10例患儿共合并其他部位骨折7处，其中肱骨髁上骨折骨折2例，股骨颈骨折2例，胫骨骨折1例，桡骨远端骨折1例，趾骨骨折1例。

入院后首先实施创伤控制，通过补液、输血等纠正休克状态。急诊予胸腹带加压包扎患儿骨盆，由相应专科积极处理内脏损伤，于伤后3～19 d(平均6.5 d)实施骨盆手术。手术方法：患儿均采用全身麻醉。9例切开复位内固定者采用仰卧位，骨盆后环有骨折的一侧臀部垫高，采用髂腹股沟入路，切开髂前上棘软骨后，沿着髂骨内外缘向深处剥离，直至显露骶髂关节前后缘。术者在骶髂关节后缘予骨膜剥离器翘拨骨折处，助手予2把布巾钳夹住髂前上棘，向前向内提拉以协助复位。复位后予重建钢板(图 1)或松质骨螺钉固定(图 2)。后环骨折复位固定后，术者双手扶持双侧髂前上棘向内挤压，可进一步复位骨盆前环骨折。本组另1例患儿骨盆骨折合并会阴部皮肤撕脱伤，在当地医院牵引治疗，于伤后15 d转来本院，会阴部皮肤大片缺如，创面绿脓杆菌感染，局部软组织条件无法实施切复内固定，故于伤后19天在麻醉下行闭合复位Illizarov支架外固定(图 3)。

A、B:术前X线片及三维CT示,左耻骨上下支骨折，左髂骨翼骨折，左股骨颈骨折,c:术后X线片示,髂骨翼骨折切开复位后重建钢板固定,左股骨颈骨折闭合复位克氏针固定;D:随访3年后X线片示,骨盆形态良好，骨盆对角线差异仅为0.3 cm 图 1 男，5岁6月龄

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A:CT示,右侧骶髂关节骨折脱位，移位明显;B:术后X线片示,右侧骶髂关节予解剖复位，2枚螺钉固定 图 2 女，3岁

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图 3 男，2岁1月龄

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患者于术后1、3、6、12月来院复诊，此后每2年复诊1次。复诊时摄骨盆正位片，测量骨盆对角线差异(骨盆正位X线片上，从骶髂关节的下缘到对侧髋臼底内侧中点的连线，即为骨盆对角线,两条对角线长度之差称为骨盆对角线差异)。同时记录患儿有无腰骶部疼痛、步态是否跛行等，按照Cole骨盆骨折效果评分表进行功能评价。

本组10例均获随访，随访时间12～70个月(平均28月)。10例患儿均骨性愈合，愈合时间13～20周(平均16周)。术前骨盆对角线差异为(2.60±0.11)cm，术后减小至 (0.84±0.08)cm，末次随访时为 (0.82±0.10)cm。比较术前与术后骨盆对角线差异有统计学意义(P＜0.05)，比较术后与末次随访骨盆对角线差异无统计学意义(P＞0.05)。按照Cole骨盆骨折疗效评分表：9例行切复内固定者，疗效均为优，1例行闭合复位外固定者，步态跛行明显，骶尾部特工，疗效为可。总体优良率为90%。

学龄前儿童骨盆软骨成分高，柔韧性强，对外来暴力的耐受性高于成人，即便发生骨折，骨折也常局限于骨盆环的某一区域，这就造成学龄前儿童与成人之间不同的损伤特点和骨折分类。成人骨盆骨折,以耻骨骨折、髋臼骨折,耻骨联合分离,骶髂关节分离为主,而学龄前儿童以耻骨支和髂骨翼骨折为主^[7]。Tile 分型在成人骨盆骨折中广泛应用，但Tile 分型中一些骨折类型在儿童不常见，尤其学龄前患儿。Terode-Zieg 分型^[8]在儿童骨盆骨折中较适用,且对合并损伤和估计预后有指导作用。Terode-Zieg Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型为稳定性骨盆骨折，一致主张保守治疗，而Terode-Zieg Ⅳ型骨盆骨折，由于同时累及骨盆前后环，且骨折处往往存在较大的移位，保守与手术疗效孰优，尚无定论。本组10例患儿，均为Ⅳ-B型，表现为后环的髂骨翼骨折合并前环的耻骨上下支骨折，患儿损伤特点相似，适合纳入同一个研究样本进行临床分析。

Schwarz等^[9]对17例不稳定性骨盆骨折患儿采用保守治疗，平均随访9.8年，发现多数患儿存在疼痛、跛行和脊柱侧弯等严重后遗症。Oransky^[5]认为，骨盆畸形愈合引起的骨盆不对称，是导致疼痛、跛行、脊柱侧弯等的主要原因，骨折移位程度与后遗症的严重程度呈正相关。Wade等^[4]证实骨盆对角线差异≥1.1 ㎝将导致腰背痛、跛行、双下肢不等长、脊柱侧弯等后遗症，进而提出骨盆对角线差异≥1.1 cm是儿童骨盆骨折的手术指征。上述学者指出，儿童骨盆骨折后残留的畸形，在其成长过程中并不能得到有效塑形，这一点与儿童长骨骨折不同。笔者将末次随访的骨盆对角线差异与术后第2天的数据相比较，二者差异无统计学意义，也证实了这一观点。对学龄前儿童骨盆骨折实施手术治疗时，手术重点在于纠正后环髂骨翼的垂直移位及翻书样移位，前环耻骨支骨折一般无需切开复位。笔者选用髂腹股沟入路，切开髂前上棘软骨后，将髂骨内外侧软骨顺势分离，便可暴露骨折处，牵拉髂前上棘的同时翘拨骨折端，便可满意复位，但由于操作空间有限，在安置钢板或螺钉时比较费力。骨盆后路切口是治疗骨盆后环骨折的另一选择，该切口起于髂后上棘外侧上方，向下延伸至坐骨结节水平。后路切口在暴露骨折及安置内固定时较便利，但在复位骨折时很费力，且由于需要离断部分臀大肌，出血较多。在选取儿童骨盆骨折的内固定材料时，应根据患儿年龄、体质量、骨盆体型大小等，可选用微型重建钢板或松质骨螺钉。从生物力学角度而言，笔者采用的两种内固定方式都不是坚强内固定，术后均辅以石膏裤固定，未曾发生骨折再移位。王强和^[10]报道应用单臂外固定器治疗不稳定性儿童骨盆骨折，也取得了良好疗效。本组有1例采用闭合复位外固定，但最终疗效欠佳，分析原因可能为：患儿伤后19 d才手术，大量骨痂增生，骨折已无法复位，此外，患儿仅2岁龄，髂骨非常薄，髂前上棘处的螺钉锚定力不够，尽管术者极力挤压双侧骨盆髂嵴，同时拉拢外支架臂杆，试图纠正骨折移位，但术后X线片证实骨盆后环的垂直移位及翻书样移位依旧明显。因此，对于学龄期儿童不稳定性骨盆骨折，一旦患儿生命体征稳定，就应尽早实施复位及内固定。