2016年5月20日，欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)发布新版的《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》^[1](以下简称“新指南”)。该指南详细阐述了急、慢性心力衰竭诊断及治疗领域的最新视点，其中有一部分专门讲述急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)的诊治，这是近5年来ESC关于AHF发布的第三版指南^{[2, 3]}。新指南较ESC以往版本以及2014年我国心力衰竭诊治指南^[4]的急性心力衰竭部分和英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)公布的急性心力衰竭指南^[5]比较，均有了新的推荐和要求。众所周知，AHF起病急骤且常危及生命，需要紧急处理。因此，急诊及院前急救医护人员熟识AHF诊治的理论知识及技术对于提高AHF的救治质量、降低病死率、节省医疗花费均具有重要意义。为推广及普及AHF诊疗的国际新进展，结合目前我国AHF诊治现状，特对新指南中急性心力衰竭诊疗部分做简要解读。

AHF是指心力衰竭的症状和/或体征的急剧发作或在平时症状、体征基础上急剧恶化，常危及生命、需要立即予以评估和治疗，甚至急诊入院。AHF包括初次发作和慢性心力衰竭急性发作，后者更为常见，其常见诱因见表 1。

新指南给出AHF的分类方法主要有：①根据血压水平分类，大多数AHF患者表现为收缩压正常(90~140 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)或升高(>140 mmHg，高血压性AHF)，仅有5%~8%患者表现为低收缩压(<90 mmHg，低血压性AHF)，该类患者预后不良，特别是同时伴有组织低灌注者。②根据需要紧急干预的病因分类，如急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械性因素及急性肺栓塞。③AHF的临床分级^{[6, 7]}，主要基于床旁对于充血(即“干”或“湿”)和/或外周组织低灌注(即“暖”或“冷”)相关症状和体征的综合评估，共分四组：暖/湿(最常见)、冷/湿、暖/干、冷/干(图 1)，该分类有助于指导AHF的早期治疗及预后评估。④急性心肌梗死合并心力衰竭可采用Killip分级方法。

图 1 急性心力衰竭的临床分级

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新指南重新强调以AHF的症状和体征等临床资料来定义和分类，未重申“伴血浆脑钠肽(BNP)水平的升高”^[2]，这提示在AHF的诊断中要重视患者的临床症状和体征，迅速给予初步诊断和分类，以指导早期治疗及预后评估。

新指南指出AHF从院前急救就应该早期诊断和治疗，同ACS的救治原则一致。而AHF威胁生命的病因也需要立即干预，并应重视早期的鉴别诊断(如肺部感染、严重贫血或急性肾损伤)。

由于AHF症状、体征的敏感度和特异度低，新指南推荐AHF的诊断应基于详细的现病史、既往史、潜在的心源性和非心源性诱因作进一步评估，并且进行相应的辅助检查，如心电图、胸片、心脏超声和实验室检查。不推荐常规有创血流动力学监测。主要的实验室检查包括：

(1) 脑钠肽：急性呼吸困难怀疑AHF的患者均应检查脑钠肽。排除AHF的标准：BNP<100 pg/mL，NT-proBNP<300 pg/mL。在除外引起脑钠肽升高的干扰因素后，脑钠肽升高可协助诊断AHF；与临床表现不符的、相对较低的脑钠肽水平常见于终末期心力衰竭、一过性肺水肿以及急性右心衰竭患者。出院前复查脑钠肽水平，利于远期预后评价。

(2) 其他生化指标：如血常规、肾功能、电解质、血糖、D-二聚体等，必要时复查。

(3) 血气分析：动脉血气分析不需要常规检测，除非SpO₂异常；静脉血气分析也可接受(pH和PCO₂)。

(4) 肌钙蛋白：AHF患者肌钙蛋白升高提示心肌细胞损伤和坏死，肌钙蛋白可用于患者危险分层，并协助制定治疗方案。

(5) 降钙素原：用于AHF与肺部感染的鉴别和指导抗生素的应用。

(6) 肝脏功能：AHF患者因血流动力学异常(心输出量降低、静脉回流受阻)导致肝功能异常，预后不良。

(7) 甲状腺功能：甲状腺功能异常可导致AHF，新发AHF应注意检查。

新指南指出AHF患者的早期管理尤为重要(图 2)。

图 2 AHF的初始管理

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AHF患者应快速转运至就近医院，特别是有急诊科/心血管科/EICU/CCU的医院。所有怀疑AHF的诊断、药物和非药物治疗需要同时进行。密切监测氧饱和度、呼吸频率、心电、血压，记录尿量。呼吸衰竭和血流动力学不稳定者应立即予以通气和循环支持。

针对病因的治疗争取在初始的60~120 min内开始，包括：

(1) 急性冠脉综合征，推荐根据STEMI和NSTE-ACS指南进行处理。

(2) 高血压急症，推荐采用静脉血管扩张剂和袢利尿剂。

(3) 快速性心律失常或严重的缓慢性心律失常，立即应用药物、电转复或起搏器。电转复推荐用于血流动力学不稳定、需要转复以改善临床症状的患者。持续性室性心律失常与血流动力学不稳定形成恶性循环时，可以考虑冠脉造影和电生理检查。

(4) 急性机械性并发症，包括急性心肌梗死并发症(游离壁破裂、室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全)，胸部外伤或心脏介入治疗后，继发于心内膜炎的急性瓣膜关闭不全，主动脉夹层或血栓形成，以及少见的梗阻性因素(如心脏肿瘤)。心脏超声可用于诊断，外科手术或PCI术常需循环支持设备。

(5) 急性肺栓塞，明确急性肺栓塞是休克、低血压的原因后，立即根据指南推荐予以干预，包括溶栓、介入治疗及取栓。

3.2 AHF收入普通病房或重症监护病房的标准

新指南仍强调通过严格的危险分层制定收治不同病房的标准，小部分患者仅需要给予利尿剂或调整口服药物，不必住院，但建议应门诊随访。

AHF患者不伴低氧血症者不推荐常规吸氧，可能会引起血管收缩和心输出量下降，合并COPD者高流量吸氧会增加通气/血流异常，引起高碳酸血症。氧疗期间，应持续监测酸碱平衡和氧饱和度。

无创正压通气包括持续正压通气(CPAP)和双水平正压通气(BiPPV)，后者适用于伴有高碳酸血症及有COPD病史者。根据SpO₂水平调整吸入氧体积分数(FiO₂)，避免高氧血症。无创通气减轻呼吸困难，但能否降低病死率尚不明确。院前急救推荐使用CPAP。麻醉/辅助镇静药物中，咪达唑仑较丙泊酚的心脏不良反应更小，适用于AHF或心源性休克患者。基于临床分级的AHF处理流程见图 3。

图 3 AHF早期基于临床分级的处理流程

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(1) 利尿剂:利尿剂是伴液体潴留和肺充血的AHF患者治疗的基本药物。新指南强调，AHF合并组织低灌注患者，在未达到充分灌注前应避免使用利尿剂。为增强利尿、减少利尿剂抵抗，袢利尿剂可与噻嗪类利尿剂或醛固酮受体拮抗剂联用，注意低钾血症、肾功能受损和低血容量风险。

(2) 血管扩张药物和正性肌力药物:血管扩张药物(硝酸酯类药物、硝普钠、奈西利肽)适用于高血压性AHF患者，收缩压低于90 mmHg或伴症状性低血压者禁用。用量需谨慎，避免降压幅度过大而带来不良预后。严重二尖瓣和主动脉瓣狭窄患者慎用血管扩张药物。

正性肌力药物(多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等)用于合并心输出量急剧降低、影响重要脏器灌注者，通常指低血压性AHF患者。低血容量或其他可纠正原因导致的低血压性AHF，在病因消除前不推荐使用正性肌力药物。考虑β受体阻滞剂导致的低血压时，左西孟旦优于多巴酚丁胺。左西孟旦也具有扩血管作用，不适用于收缩压低于85 mmHg或心源性休克患者，但可与其他正性肌力药物或升压药物联用。用药期间注意心电监护。间断或持续应用正性肌力药物可能会增加远期病死率，应在密切监护下从最小剂量开始逐渐加量，并适当控制用药疗程。

(3) 升压药物:合并休克患者，可用升压药物。研究提示，与多巴胺比较，去甲肾上腺素不良反应小，病死率低。

(4) 预防血栓药物:除非有禁忌证或不必要(如正在口服抗凝药物)，推荐使用肝素或其他抗凝药物预防血栓形成。

(5) 地高辛:通常应用于房颤伴快速心室率(>110 次/min)时。

(6) 血管加压素拮抗剂:托伐普坦可阻断肾小管精氨酸加压素V2受体，加速排出自由水，不影响电解质水平。用于治疗容量超负荷、合并稀释性低钠血症患者。

(7) 阿片类:AHF不推荐常规应用阿片类药物，但出现严重呼吸困难伴肺水肿时可考虑应用，其是否潜在增加死亡风险仍存争议。

(8) 抗焦虑和镇静药物:用于伴有焦虑和谵妄的AHF患者，可考虑使用小剂量苯二氮卓类(地西泮或劳拉西泮)。

(1) 肾脏替代治疗：尚无证据表明超滤优于利尿剂成为AHF的一线治疗。不推荐常规应用超滤，可用于对利尿剂无反应的患者。

(2) 主动脉内球囊反搏(IABP)：急性机械性并发症(如室间隔穿孔或急性二尖瓣返流)术前进行循环支持，急性心肌炎的循环支持，急性心梗的介入治疗或外科围手术期使用。

(3) 心室辅助装置和其他循环支持手段：如ECMO，可用于心脏移植前或特殊类型患者。

(4) 合并胸腔和腹腔积液：行穿刺引流可缓解症状，腹腔积液者也可降低腹腔内压，促进肾静脉回流、改善肾功能。

心源性休克表现为液体量充足情况下的低血压(收缩压<90 mmHg)且伴有低灌注体征。其病因复杂多样，需立即进行ECG和心脏超声检查，合并ACS者推荐血运重建(2 h内)，考虑有创动脉压监测，推荐使用去甲肾上腺素升压。

新指南同时提到，心源性休克患者在多巴胺和去甲肾上腺素联合基础上加用左西孟旦可改善血流动力学，且不增加低血压风险，但对IABP不推荐常规使用^{[8, 9]}。

AHF患者除合并血流动力学不稳定、高钾血症、严重肾功能不全以外，口服药物应继续服用。新指南指出，服用β受体阻滞剂在AHF发病期间(除心源性休克)仍然是安全的，停用β受体阻滞剂可能增加近期和远期的病死率。

AHF患者住院期间应监测心率、心律、呼吸频率、氧饱和度和血压，评价心力衰竭的相关症状和体征(每日评价呼吸困难、肺部啰音、外周水肿、体质量)，及时纠正液体超负荷，在静脉治疗或血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)药物治疗初期通常每日监测一次肾功能和电解质。出院后1~2周内需复查及随访。AHF的不同时期其治疗目标不同，见表 2。

综上所述，新指南在结合最新循证医学证据的前提下，更新要点主要有：(1)基于急性心力衰竭临床表现床旁分级，充分考虑患者血流动力学状况，通过评估患者的充血体征(湿？干？)以及外周有无低灌注(暖？冷？)，将AHF患者分为4类进行早期管理；(2)AHF急救流程分不同时期，并加入了时间轴，体现了“time to therapy”及时治疗原则；(3)提出了需要紧急早期干预的AHF的几个常见病因或诱因，即CHAMP(C-acute coronary syndrome急性冠脉综合征，H-hypertension emergency高血压急症，A-arrhythmia心律失常，M-acute mechanical cause急性机械性因素，P-pulmonary embolism肺栓塞)；(4)放宽了扩血管药物的使用指征，收缩压＞90 mmHg即可在严密监护下使用。

新的AHF处理流程仍然以早期治疗、稳定生命体征、针对病因和诱因治疗并充分结合临床状况为核心，需要在临床实践中不断总结和积累经验。对于尚存争议的一些问题，如阿片类和β受体阻滞剂的使用仍需进一步循证医学证据的支持。结合新指南以及长期临床实践经验，通过建立急性心衰单元(acute heart failure unit，AHFU)^{[10, 11]}，以急诊科为主战场，重视早期评估与诊治，积极推进急救战线前移，实现院前-院内-出院的全程一体化管理对提高AHF救治质量具有重要的战略意义。