随着社会经济的发展，国民生活方式发生了深刻的变化，人口老龄化和城市化进程的加快，中国心血管病的发病人数持续增加，而且发病趋于年轻化，心血管疾病死亡原因占居民疾病死亡构成比的40%以上，已超过其他疾病(心血管>肿瘤>呼吸疾病>创伤/中毒>消化疾病等)成为首位死因。尤其急性心肌梗死(AMI)的发病率、病死率占心血管疾病的首位，我国2014年AMI病死率城市为55.32/10万，农村为68.6/10万，严重威胁着人们的健康^[1]。2016年5月27日第十届东方心脏病学会议上，霍勇教授发言指出，今后中国心血管疾病的防治重点是“两防、一救”，即防脑卒中、防冠心病和救治心肌梗死。因此，要从各层面各环节规范AMI的治疗，提高AMI患者的存活率和生活质量。在对AMI救治各环节中，急诊科的重要性是不可忽视的，而且常常是第一救治场所。

AMI是心血管疾病死亡的首因，对AMI规范化治疗，缩短AMI梗死相关动脉(infarct relative artery,IRA)闭塞时间，早期诊断，早期再灌注治疗成为AMI治疗的关键环节。面对我国AMI的严峻局势，卫计委医政司批准中国医师协会由霍勇教授牵头进行的中国急性心肌梗死规范化救治项目于2011年11月28日正式启动。第一阶段在15个省市选取有急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)资质的54家三甲医院进行试点，2012年12月31日结束。从2013年开始第二阶段，现已扩展至二级医院在内的200家医院，初步建立STEMI的区域网络。计划到第三阶段在全国范围内推广，最终构建STEMI的救治体系。目的通过切实可行的机制，大力开展对患者的宣教、相关医务人员的培训，缩短症状至血管开通的时间，最大程度发挥直接PCI治疗的优势。通过这个项目的实施，也建立我国STEMI的数据库，积累经验及循证医学证据，提高AMI的救治成功率，降低病死率，使广大患者获益。

2015年指南强调发病到首次医疗接触时间(fist medical contact，FMC)，FMC至PCI时间和至医院转出时间。2013年9月新英格兰医学杂志刊登文章^[2]，一项对CathPCI注册数据进行分析的研究显示，中位门-球(door-to-balloon)D2B时间从2005-2006年的83 min缩短至2008-2009年的67 min，达到指南推荐D2B≤90 min的患者比例从不到60%升至83%，但同一时期内，总体未调整和调整风险的院内病死率并未下降，2005-2006年分别为4.8%和5.0%，2008-2009年均为4.7%。研究显示把D2B时间由83 min缩短成67 min并不能更多地降低病死率。因此，真正要缩短的不只是D2B时间，而是总缺血时间。也就是从患者胸痛症状开始到求医到成功打通血管的总时间，包括了最紧要的到院之前时间。提出了首次医疗接触时间(FMC)的概念，要缩短的不只是D2B时间而是发病到FMC、FMC至PCI时间和FMC至医院转出时间。2015、2016指南都强调开展急诊PCI的医院，启动时间从FMC至PCI时间＜90 min(Ⅰ，A)，首诊不能开展急诊PCI的医院预计FMC至PCI时间延迟≥120 min时，应尽快把患者转运至有直接PCI条件的医院^[3](Ⅰ，B)。缩短发病到FMC的措施，应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解AMI的早期症状，教育患者在发生疑似AMI的胸痛症状后尽早呼叫“120”或急救中心，及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗，缩短发病至FMC的时间，在医疗保护下到达可行再灌注治疗的医院可以明显改善STEMI的预后。缩短FMC至开通IRA时间，通过建立规范化胸痛中心和区域协同救治网络是有效的手段。因此，广东省军区总医院2012年最先着手这项工作，2013年由卫计委授权中华医学会心血管病分会负责认证工作，2013年4月开始起草了中国胸痛中心认证标准，2013年9月14日正式启动自主认证体系，2014年2月完成首批认证，有5家医院通过认证。随后，我国各地三甲医院积极建立胸痛中心，至今已有7批共64家通过认证。实践证明通过急诊科牵头成立的胸痛中心能够更好地实现STEMI患者院前院内无缝衔接和缩短发病到FMC时间和FMC至开通IRA时间，因而更容易通过认证。

基于中国的国情指南依然重视溶栓的治疗。China-PEACE研究^[4]收集2001年到2011年各医院STEMI治疗资料进行回顾性分析结果，抽样175家医院18 631例AMI患者，其中STEMI 13 815例。12 264例患者被纳入治疗、程序和测试分析组，11 986例被纳入院内结果分析组。服用阿司匹林的比例从2001年的79.3% 增加到2011年的91.2%(P<0.01)，使用氯吡格雷的比例从2001年的1.5% 增加至2011年的 80.7%(P<0.01)；早期使用PCI明显增加 ，溶栓治疗明显下降 ，未接受再灌注治疗差异无统计学意义 。调整后入院病死率2001年与2011年比较差异无统计学意义(OR=0.84,95%CI:0.62~1.12,P=0.06)。增加PCI应用未改变再灌注治疗人群数量，病死率没有降低。提示治疗的方向有了偏差，针对不同地域不同情况的患者要采取能够及时有效的再灌注治疗方法，使再灌注治疗总人群数量增加才是AMI治疗的策略。虽然多项研究表明直接PCI优于溶栓，但在中国地区间发展不平衡，广大基层医院不具备直接PCI资质^[5]，中国STEMI患者仅有30%左右接受直接PCI，而美国这一比例约为88%。而溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟而＞120 min时，静脉内溶栓仍是较好的选择^{[6, 7]}。PRAGUE-2研究^[8]入选发病<12 h的STEMI患者850例，距离最近的医院内无导管室，随机让患者在该院内行溶栓治疗(421例)或转运到有条件的医院行直接PCI (429例);主要终点事件包括30 d病死率溶栓与直接PCI比较为 7.4%vs. 7.3%。国内一项随机研究^[9]入选我国4个中心的197例预期PCI相关延迟时间较长的STEMI患者，随机分为溶栓后PCI组(100例)和直接PCI组(97例)，评估溶栓后PCI与直接PCI的疗效。延迟患者溶栓后PCI和直接PCI治疗12个月生存率比较92.78% vs. 87.37%，P=0.294。近期FAST-MI注册研究^[10]、FAST-PCI研究^[11]、STREAM研究^[12]，以及中国的两项研究^{[9, 10, 11, 12, 13]}均显示，溶栓后早期实施PCI的患者30 d 病死率与直接PCI的患者差异无统计学意义，溶栓后早期常规PCI的患者1年的MACE发生率有优于直接PCI的趋势。提示无条件直接PCI的患者溶栓治疗仍是较好的选择。因此指南强调发病12 h以内，预期FMC至PCI延迟时间＞120 min，无溶栓禁忌证者，应选择溶栓治疗(Ⅰ,A)，可在30 min内尽早启动。溶栓后3~24 h实施冠脉造影(Ⅱa，A)^[14]，溶栓开通冠脉PCI治疗最佳时机还需要足够的研究依据。

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》^[15]在原基础上，根据最新临床研究成果，参考AHA/ACC、ESC发布的最新指南结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行全面讨论并达成一致的观点。

(1) 首次提出每个开展PCI的中心需建立质量控制体系，提出最新EuroSCORE Ⅱ和SYNTAX Ⅱ评分系统。SYNTAX Ⅱ评分系统在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期病死率方面较SYNTAX评分更具有价值^{[16, 17, 18]}。

(2) 血运重建策略选择：①对于稳定冠脉病变患者建议狭窄≥90%时可直接干预，对于病变直径狭窄＜90%时仅对于有相应缺血证据或血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)≤0.8的病变进行干预。预示着对于稳定的冠脉病变PCI治疗会有一定的规范和限制。②推荐使用高敏肌钙蛋白检测作为NSTEMI早期诊断之一，并在60 min内获取检测结果(Ⅰ,A)^[19]。③对STEMI合并多支病变的患者在血流动力学稳定情况下，对非IRA的PCI可以择期完成，也可以与IRA直接PCI同期完成。美国2013年、中国2015年STEMI指南均建议仅干预IRA，除非合并心源性休克或IRA行PCI后仍有持续缺血征象，否则不应对非IRA行急诊PCI。2016年指南的更新基于2013年到2015年4项随机对照研究(PRAMI^[20]，CvLPRIT^[21]，DANAMI-3-PRIMULTI^[22]和PRAGUE-13^[23])和2015年发表的荟萃分析^[24]。但HORIZONS-AMI^[25]，REAL^[26]等观察性研究提示，择期完成多支PCI的临床获益可能优于直接PCI同期干预非IRA。

(3) STEMI抗栓治疗：抗血小板治疗 无禁忌证者除阿司匹林，联合P2Y12受体拮抗剂首选替格瑞洛，而且强调在首次就诊时给药。其次氯吡格雷。优先选择替格瑞洛因其是可逆结合的新型P2Y12受体拮抗剂，为前体药物,无需肝脏代谢，直接作用快速起效，30 min血小板聚集抑制率达41%。总体出血风险与氯吡格雷比较差异无统计学意义。对CYP2C19慢代谢、血小板高反应性患者、冠脉复杂病变者、糖尿病患者、CKD(除透析患者外)患者推荐首选替格瑞洛。因受肾功能影响较小，CKD无需减量。替格瑞洛负荷180 mg，维持90 mg、2次/d。但不良反应中呼吸困难的发生率较高(14.5%)，高于氯吡格雷(8.7%)，也是其停药的主要原因(占55.6%)。双重抗血小板治疗(DAPT)至少12个月，除非存在禁忌证如出血风险高。停用P2Y12受体拮抗剂后终生服用阿司匹林。但同时会增加胃肠道出血及出血性脑卒中的风险。抗凝药物：高出血风险者推荐比伐卢定(Ⅱa,A)。有肝素诱导的血小板减少症使用比伐卢定(Ⅰ,C)。一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.75 mg/(kg·h)维持至术后3~4 h。单纯应用比伐卢定比使用肝素和肝素+替罗非班可显著降低30 d临床事件发生的风险^[27]。

(4) PCI围术期治疗：PCI术后应控制危险因素并进行康复治疗。值得强调的PCI术后焦虑、抑郁与术后10年全因死亡增加相关，其中抑郁是独立的预测因素^[28]，因此，重视调整PCI术后患者的心理状态，需要进行针对性的健康宣教和心理疏导。调脂治疗：目前缺少高质量试验证据支持PCI术前早期使用负荷高剂量的他汀。亚洲和中国的研究结果，PCI术前高负荷剂量他汀不优于常规剂量^{[29, 30]}。新指南不建议对ACS患者PCI术前使用负荷剂量他汀。但对冠心病患者需要长期调脂治疗，推荐他汀类药物使LDL-C＜1.8 mmol/L^[31](Ⅰ,A)，达标后不应停药或盲目减少剂量。继续强调对血压、血糖的控制和心衰的治疗：对窦性心律，心率＞70次/min，症状持续的LVEF＜35%患者，在服用ACEI/ARB和建议剂量的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂的基础上可给予伊伐布雷定(Ⅱa,B)^[32]。对ACS心功能正常的患者PCI术后建议服用β受体阻滞剂至最大耐受剂量持续至少3年(Ⅰ,B)^[33]，以降低PCI术后心肌梗死及心源性死亡发生率。

(5) PCI术后管理随访：对于有些特定患者(如飞行员、驾驶员或潜水员，以及竞技运动员；需要高耗氧量的娱乐活动；猝死复苏；未完全血运重建；PCI过程复杂；合并糖尿病；多支血管病变后非靶血管仍有中等程度狭窄)，建议早期复查冠脉造影(CAG)或冠脉CT(Ⅱa，C)。PCI术后大于2年的患者应常规行负荷试验(Ⅱb，C)，负荷试验提示中高危的患者(低负荷出现缺血，试验早期出现缺血发作，多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损)应该复查CAG(Ⅰ，C)，高危患者如无保护的左主干狭窄PCI后无论有无症状，术后3~12个月复查CAG(Ⅱb，C)。2016新指南强调通过对PCI术后患者的管理，早期发现高危患者，及时处理冠脉病变以减少MACE事件的发生。