近年来，我国各级医院急诊科的患者数量不断攀升，综合医院急诊就诊患者增加近25%，超过1亿人次/年。尽管政府部门大大增加了支持力度，各级医院急诊科在软、硬件方面不断加强投入，广大急诊医护人员也一直在极其辛苦、高负荷、高强度的工作，但是，面对不断快速增长的急诊就诊人群，面对严峻的就诊形势，我国急诊，尤其是大型综合性医院的救治状况，究竟有无改善，急诊病死率趋势如何，尚少见系统、深入的研究。本课题拟通过探讨一家大型综合性三甲医院急诊科2004-2014年急诊患者病死率变化，并探讨病死率变化的可能影响因素，为进一步开展全国性研究做出初步探索，从而为国家相关部门制定我国急救医疗系统，尤其是大型医院急诊医学科建设规划及相关政策，提供参考依据。

以一家大型综合性三甲医院急诊科为研究对象，纳入2004年、2009年和2014年三个时间段的所有死亡患者进行分析。入选标准：(1)急诊成人门诊、抢救室、留观室及由急诊外出检查途中死亡的急诊患者；(2)前来急诊途中已死亡，到达急诊后由急诊医师开具死亡证明的患者。排除标准：(1)儿科急诊、发热门诊、肠道门诊患者；(2)急诊病房、EICU患者；(3)来时已死或急诊死亡后自动离院的患者。研究设计得到了山东大学齐鲁医院伦理委员会的批准。

采用回顾性表格调查的方法，根据急诊病死率相关文献及临床经验设计《急诊科概况调查表》和《急诊死亡患者登记表》，分别用于收集急诊科人员、设备变动，救治概况信息和急诊门诊死亡患者病历信息。前者根据科室年度统计报告进行填写，后者由培训并考核合格的专门填表人员，根据急诊死亡患者的纸质病历及相关登记信息进行填写。表格填报完成后，采用双录入、双核对的方法，将表格数据录入基于SPSS 22.0建立的电子数据库，并由专人对数据进行随机抽查，确保录入数据的质量。

急诊病死率的计算：急诊病死率=年急诊死亡患者人次/年急诊就诊人次×100%。不配合治疗定义为，依据病历记录，患者或家属有拒绝医生建议的用药、检查或其他抢救措施的行为，且并非肿瘤晚期等疾病终末期；放弃治疗定义为，有上述行为，但是患者属于肿瘤晚期等疾病终末期的；配合治疗定义为，没有拒绝医生建议的诊治措施。

应用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示；计数资料以百分率表示。对于分类变量，采用χ²检验；对于数值变量，采用方差分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.1 急诊病死率变化

2004-2014年间，该院急诊接诊的患者数量整体上呈现较大增长 ，急诊死亡患者的数量由192例增长至579例，急诊患者病死率呈上升趋势(P<0.01)，除去来时已死亡患者后，趋势不变，其中，急诊抢留观患者病死率上升尤为明显(P<0.01)。见图 1。

图 1 2004-2014年间急诊病死率变化趋势 Fig. 1 The trend of ED mortality from 2004 to 2014

图选项

2004年、2009年和2014年三年，本院急诊共计1 127例死亡患者。排除掉其中36例病历缺失或病历信息严重不全的患者，最终纳入1 091例(96.8%)。

1091例急诊死亡患者的一般临床特点见表 1，男性比例为57.6%，男∶ 女为1.36∶ 1，该比例在2004-2014年间未发生显著变化(P=0.78)。平均寿命为61.9岁，2004-2014年亦无显著变化(P=0.88)；男性、女性的平均寿命分别为60.6岁、63.6岁。年龄段分布上，以40~64岁年龄段所占比例最高，达到34.9%；18~39岁年龄段的急诊死亡患者的比例有显著升高(P<0.05)。男性死亡患者中以40~64岁年龄段所占比例最高；女性则以75岁以上年龄段最多。

2004-2014年间，本院急诊科医护人员数量和硬件设施配备均有明显提升，如图 2所示。

图 2 急诊医护人员及硬件设施 Fig. 2 Staff and facility changes of ED

图选项

2004-2014年，心、脑血管疾病和猝死一直是急诊死亡的三大主要原因，三者合计占近50%。其中，心血管疾病所占比例未发生显著变化(P=0.23)，脑血管疾病所占比例则呈现下降趋势(P=0.004)，而猝死患者所占比例则有显著升高(P<0.01)，三者所占总比例在2004-2014年较为稳定，无显著变化(P=0.84)；外伤、肿瘤等各自所占比例2004-2014年均无显著变化；中毒患者比例有显著升高(P<0.01)，如表 2所示。女性死亡原因前三位依次为心血管疾病、中毒和猝死；而男性则依次为猝死、心血管疾病和脑血管疾病。

2004-2014年间，急诊死亡患者的发病至急诊的平均时间未发生显著变化(P=0.39)，发病24 h内就诊的比例无变化(P=0.97)，救护车应用的比例也无变化(P=0.74)，如表 3所示。316例经由救护车送往急诊科的患者中，猝死、心血管疾病和脑血管疾病的患者数量居前三位，比例分别为36.1%、15.5%和13.9%，共占到了60%以上。配合抢救的患者家属比例显著下降(P<0.01)，而不配合救治的比例则显著上升(P<0.01)，放弃治疗的比例则无显著变化(P=0.12)。

2004-2014年间，节假日(周末及国家法定节假日)的急诊死亡患者比例无明显变化；白、夜班分布上差异无统计学意义，如表 4所示。急诊死亡患者的滞留时间总体上呈上升趋势(P=0.02)。滞留不超过24 h的比例明显下降(P=0.008)；滞留时间超过72 h的比例明显上升(P=0.007)。

近年来，在相关政策的支持下，急诊科在自主型的道路上稳步发展，人员队伍不断壮大，急救医疗水平也得到不断提高。但同时，各类急危重症发病率快速增加，急诊患者数量不断增长，而人民群众对医疗质量的要求也迅速提高，医患关系日趋紧张^[1]，大型医院急诊拥挤状况日趋严重，这些都成为了影响急诊救治质量的潜在因素。本研究通过对山东省一家三甲医院的分析发现，2004-2014年间，尽管急诊科硬件设施和人员配备得到显著改善，病死率呈上升趋势。提示在当前的社会和医疗环境下，我国急诊急救体系建设尚存在不足，难以应对井喷的患者数量，仍需进一步深入分析原因。

随着社会快速发展，生活方式改变，人口老龄化，各种疾病的发病率及危险因素^[2]也发生改变，是否带来了急诊就诊人群流行病学特征的改变？中老年患者是急诊就诊的主要人群，美国疾病控制与预防中心发布的统计数据显示，45岁以上患者占急诊患者总数的近83%。随着老龄化人口的不断增加，急诊医疗服务的压力势必不断增大^[3]。有研究显示，高龄是急诊患者死亡的独立危险因素^[4]。此外，中老年患者往往合并多种疾病，病情复杂，因此，也是急诊死亡的主要人群。除年龄外，性别也能影响多种疾病的发病及预后，以往研究显示，急诊死亡存在性别差异，男性比例高于女性^[5]。本研究中急诊死亡患者的年龄、性别比例均无显著变化，难以解释病死率的升高。《中国心血管病报告2015》显示，2014年心血管疾病占居民疾病死因构成高于肿瘤，居各种疾病之首。其中，急性心肌梗死发病急，猝死率高，大量患者因得不到及时救治^[6]而死亡。China PEACE^[7]研究表明，2001年至2011年间，急性ST段抬高型心肌梗死住院患者数量增长4倍多。急诊科是抢救急危重症患者的前沿阵地，是多数猝死、急性心肌梗死和急性脑血管病患者就诊的第一站。本研究显示，猝死和心、脑血管疾病占到急诊死亡的前三位。因此，有必要建立胸痛中心^[8]、卒中中心，开通绿色通道，从而改善患者预后。

既往国内外研究发现，急诊拥挤程度、滞留时间^[9]、节假日^{[10, 11]}等多种因素对急诊病死率存在影响。2006年美国的一份报告^[12]指出了急诊医学当前所面临的问题，急诊拥挤问题列于首位，该问题严重影响了急诊医疗的质量。急诊医学领域的顶级期刊Annals of Emergency Medicine和Academic Emergency Medicine对该问题给予了广泛关注。国内于学忠教授领导的团队对急诊拥挤现象的研究现状^[13]、评估^[14]及变化规律^[15]等做了一系列研究表明，我国大型综合性医院急诊科存在着严重的拥挤状况。急诊拥挤现状的核心问题之一在于急诊滞留时间的过度延长，而诊滞留时间与急诊患者的病死率密切相关^[9]。节假日医患比例降低，也造成急诊的相对拥挤。本研究显示，2004-2014年间急诊滞留时间显著增加。此外，配合抢救的患者家属比例有显著下降。在一定程度上解释了2004-2014年急诊患者病死率升高的原因。

本研究不足之处在于：是单中心回顾性调查研究，虽可在一定程度上反映当前普遍存在的情况，但是，研究结论不一定具有普适性。

综上所述，2004-2014年间，尽管该院急诊科硬件设施和人员配备得到显著改善，但是，急诊患者病死率仍呈上升趋势。急诊就诊患者大幅度上升，公众自我急救意识无改善，病患对急诊救治的配合程度显著下降，以及急诊滞留时间显著增加可能是病死率升高的重要影响因素。全国大型综合性医院的急诊科救治状况，尚有待进一步开展多中心研究证实。