脐带脱垂是产科最紧急的并发症之一。在胎膜破裂情况下，脐带脱至子宫颈外，位于胎先露一侧(隐性脐带脱垂)或越过胎先露(显性脐带脱垂)，是导致围产儿死亡的重要原因，发生率为0.1%~0.6%^[1]。鉴于脐带脱垂引起妊娠不良结局的严重性，为探讨脐带脱垂的发病率、诊治方法及妊娠结局，本研究回顾性分析了浙江大学医学院附属妇产科医院近15年脐带脱垂的发生情况，旨在为脐带脱垂的及时诊断、正确转运和妥善治疗提供参考依据。

2000年1月至2015年5月15年间浙江大学医学院附属妇产科医院妊娠28足周后分娩总数为155 235例，共发生脐带脱垂共91例。该研究获浙江大学医学院附属妇产科医院伦理委员会批准和患者知情同意。

采用回顾性病例资料分析方法。收集脐带脱垂患者的临床资料，对患者的孕周、孕产史、临床特点、诊断治疗方法及妊娠结局进行分析。

采用SPSS 16.0统计软件，计量资料比较采用成组设计资料t检验，计数资料的比较采用χ²检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2000年1月至2015年5月这15年间，155 235例孕妇中发生共脐带脱垂91例，发生率为0.059 %。以每5年为1个时间段，分为2000年1月至2004年12月共21例，2005年1月至2009年12月共23例，2010年1月至2015年5月共47例，分别占同期分娩人数的0.074%(21/28 512)、0.047%(23/48 501)和0.060%(47/78 222)。

脐带脱垂发生孕周为妊娠28～41周，妊娠未足月(妊娠28～36周)者50例(54.9%)，妊娠足月(妊娠37周后)后发生脐带脱垂41例(45.1%)。其中显性脐带脱垂64例(70.3%)，隐性脐带脱垂27例(29.7%)。本组病例中经产妇29例( 31.9%)，初产妇62例( 68.1%)；头先露63例(58.9%)，臀先露37例(34.6%)，肩先露7例(6.5%)；单胎妊娠79例(86.8%)，双胎妊娠11例(12.1%)，三胎妊娠1例(1.1%)。

本组病例中，超声诊断并在剖宫产术时确诊25例脐带隐形脱垂，占27.5%；产程中人工破膜后发现脐带脱垂5例，占5.5%；自然破膜后发现脐带脱垂61例，占67.0%，其中自然破膜后常规阴道检查发现44例，占48.4%；自然破膜后，因胎心减速，阴道检查发现脐带脱垂10例，占11.0%；因胎心减速行剖宫产时发现脐带隐形脱垂2例，占2.2%；自然破膜保胎过程中擅自起床或大、小便时发生脐带脱出阴道口 5例，占5.5%，见表 1。

本组病例中，在医院内发现脐带脱垂后本院医生采取的处理方法有脐带还纳、臀高位、手推胎头及充盈膀胱，从病房转运到手术室未发生胎心消失的情况。发现显性脐带脱垂到分娩活胎的时间：5 min~5 h。本组病例中，剖宫产64例(70.3%)，阴道分娩27例(29.7%)，其中头位自然分娩13例，头位产钳助产3例，臀位助产11例。剖宫产的麻醉选择：局麻+全麻3例，腰麻5例，其余56例均为持续硬膜外麻醉。

妊娠28周足周以后发生脐带脱垂共91例，共娩出新生儿104例，存活新生儿91例(87.5%)；死亡13例(12.5%)，包括入院前胎儿已死亡4例 ，住院期间因胎心消失检查发现胎膜早破、脐带脱垂2例，分娩过程中发现脐带脱垂、家属拒绝剖宫产导致死产6例，出生后家属放弃抢救1例 。新生儿出生体质量730~ 4 500 g，体质量<2 500 g的新生儿56例，体质量≥2 500 g的新生儿48例。新生儿出生时发生窒息(Apgar 评分 ≤ 7分)22例(39.6%)，包括苍白窒息11例，青紫窒息11例，随访有1例因家属放弃抢救而死亡，3例发展为缺血缺氧性脑病。

本研究中，妊娠28足周后脐带显性脱垂后分娩的新生儿有75例，将其分为死亡/窒息组(Apgar评分 ≤ 7 分，34例)与未窒息组(Apgar评分 > 7 分，41例)进行临床信息的对照研究，发现两组间妊娠孕周(32.4±3.9)周 vs.(35.0±3.8)周、新生儿出生体质量(1 870.3±806.8)g vs.(2 278.1±788.1)g、剖宫产比率(32.3% vs. 70.1%)及新生儿病死率(35.3% vs. 2.4%)均差异有统计学意义(见表 2)。

本院近15年脐带脱垂发生率为0.059%，较世界上大多数国家的脐带脱垂发生率低。Gibbon等^[2]发现，英国某医院在过去的70年间，脐带脱垂的发生率由0.64%下降到0.17%，而在相同时间段内，脐带脱垂围生儿的存活率由46%上升到94%，脐带脱垂发生的减少与经产妇的减少、延迟的人工破膜、使用前列腺素药物促使宫颈成熟及足先露的孕妇不再试产等因素相关。本院较低的脐带脱垂发生率可能与我国长期计划生育国策下较少的经产妇有关。

本组病例中脐带脱垂最常见的诊断手段是自然破膜后阴道检查发现，占59.4%，与文献^[3]报道相符。故对所有具有高危因素的产妇在自然破膜后都应该进行阴道检查排除脐带脱垂，特别是臀先露或者是肩先露的产妇。研究发现自上世纪70年代常规使用胎心监护后，脐带脱垂被更快速地诊断，并促使抢救的成功率明显提高^[4]。故当胎心监护发生异常，特别是表现为脐带受压所致的变异减速时，应该及时行阴道检查以除外脐带脱垂。通过阴道检查可以触摸到明显的一圈或几圈脐带，但有时脐带在先露部的一侧但没有越过先露的顶端，则不能在阴道检查时发现，但是这样的患者急诊剖宫产可以发现隐性脐带脱垂。本组病例中，因胎心减速行急诊剖宫产时发现脐带隐形脱垂2例，占1.9%。在极少数的情况下，自然破膜后，阴道口可以出现明显外露的一段脐带而发现脐带脱垂。本组病例中自然破膜保胎过程中擅自起床或大便时发生脐带脱出阴道口外 5例，占5.5%(5/91)，其中2例发现脐带脱垂后胎心迅速消失，另3例实行紧急剖宫产后新生儿预后尚可。故胎膜早破保胎过程中，若先露尚未衔接，孕妇应臀高卧位，并保持大便通畅，避免使用腹压。

本组病例中产程中人工破膜后发现脐带脱垂5例，占5.5%(5/91)。这组患者均为头位足月分娩，人工破膜均在宫口开6 cm至近开全时进行，破膜后阴道检查即发现脐带脱垂。为了降低人工破膜引起脐带脱垂的发生率，英国国家卫生医疗质量标准署(NICE)建议如果胎儿头部位置较高时，应避免人工破膜，且在进行引产术前，需评估胎先露是否衔接^[5]。如果胎先露未固定或者位置较高时，应尽量避免人工破膜，但是如果必须人工高位破膜时，则需在可实施紧急剖宫产的情况下进行操作。为评估是否存在脐带压迫，所有产科医生和助产士均应在阴道检查时对脐带先露的先露部分进行触诊，但是注意应避免随意推动胎儿先露部。但是一项有关“人工破膜增加自然临产率”的Cochrane系统评价显示2组(人工破膜组对非人工破膜组)的脐带脱垂发生率差异无统计学意义(RR=1.00，95%CI：0.14～7.10)，说明人工破膜引起脐带脱垂的发生风险较低，可在有指征时使用^[6]。

随着超声诊断在产科的应用，可以在胎膜破裂前诊断出隐性脐带先露，本研究中经超声诊断的隐性脐带脱垂25例，占23.4%，这些病例均选择剖宫产终止妊娠，未发生母儿不良结局。但是加拿大的一项研究认为常规产前筛查脐带先露缺乏灵敏度和特异度。^[7]

脐带脱垂对于胎儿的危害主要是由于脐带血管机械性受压或者脐带脱出在阴道外受冷导致血管痉挛，阻断了胎盘与胎儿之间的脐血流导致缺氧，甚至发生死胎。本研究中，共有4例脐带脱垂患者在入院前胎心消失，占4.4%。与医院内发生脐带脱垂相比，医院外发生脐带脱垂所导致的围产儿发病率增加10倍以上，所以如果发现孕妇存在脐带脱垂，在转移至上级医院过程中，应提高胎先露以防脐带压迫。WHO推荐，救援人员可将戴手套的两个手指置入孕妇阴道，上推胎头，如果胎头上升到骨盆边缘以上，则可改用持续的耻骨上向上加压^[8]。英国皇家妇产科医师学会2014版《脐带脱垂指南》推荐^[3]：如果孕妇家中发现脐带脱垂，救援人员应电话告知其在等待过程中需保持膝胸卧位；在救护车上，孕妇使用膝胸卧位可能存在潜在的不安全隐患，建议使用Sims 体位(左侧卧位，枕头置于左髋下)；也可向膀胱内充盈500~750 mL生理盐水以抬高胎先露，建议救援人员随身携带导尿管以及输液相关工具。如果脐带脱垂后宫缩持续存在，或存在胎心率的持续异常，可使用宫缩抑制剂如盐酸利君托抑制宫缩，膀胱充盈也有助于抑制宫缩。除非孕妇宫口已经开全，所有发生脐带脱垂孕妇均应转入最近的可以进行剖宫产的医院。为了防止血管痉挛的发生，应尽量减少对阴道外脱垂脐带的操作。

发现脐带脱垂后若脐带能及时回纳复位，分娩可继续进行，争取自然分娩。但是脐带回纳过程往往伴随着胎心延长减速^[9]。若宫口已经开全，可以产钳助娩立即结束分娩。如果臀先露，宫口近开全或者已经开全，可以行臀助产娩出胎儿。若脐带不能回纳，或者宫口没有开全，建议选择剖宫产，以防胎儿发生缺氧性酸中毒。研究证实对于发生脐带脱垂但未临产的孕妇，与阴道分娩相比，剖宫产可以降低围产儿病死率以及减少出生后5 min Apgar评分<3分的风险^[10]。本研究也发现，脐带脱垂后新生儿非窒息组与死亡/窒息组比较，急诊剖宫产分娩比例有显著差别(70.1% vs. 32.3%)，而围产儿病死率也有显著差别(2.4% vs. 35.3%)。

如果用以上的方法已经成功解除脐带受压，胎心稳定而且可以连续监护，可以采用脊椎麻醉以减少母亲的风险，在少数病例可能需要局麻+全身麻醉尽可能快地获得麻醉效果。在本组病例中，仅3例孕妇采用了局麻+全麻的麻醉方法，占4.7%(3/64)，新生儿出生后进入NICU抢救，预后均好。分娩后应及时采集配对脐血样本进行pH及剩余碱测定，脐血血气分析值对于排除分娩期相关缺氧缺血性脑损伤有着重要的预测价值^[11]。如果孕周≤28周，则需评估新生儿成活概率，再决定何种分娩方式，这种孕周选择剖宫产需要非常慎重，整个分娩过程需要熟悉新生儿复苏及早产儿抢救的新生儿医生参与，对妊娠结局也应进行长期随访。

研究表明，实用的、多学科的产科急诊培训可以增加助产士和产科医生对产科急诊处理的知识，也可以提高他们对产科急诊的处理能力^{[12, 13]}。