马里兰急诊医学必知

(Maryland Emergency Medicine Pearls)

皮下除颤器

Semhar Tewelde

植入型心律转复除颤器已经从开胸置入心外膜电极片发展至经静脉置入右心室。经静脉植入心律转复除颤器 (T-ICD) 减少了开胸置入相关的并发症，但是仍然涉及到潜在的并发症包括：心包积血、血胸、气胸、导线移位、导线失灵、器械相关性感染以及静脉栓塞。皮下植入式心律转复除颤器 (S-ICD) 具有的优势是消除了静脉内和开胸放置导线。临床试验已经证实其可以有效地探测和治疗室性颤动/室性心动过速；但是它最大的劣势就是无法提供心动过缓的支持以及无法提供抗心动过速起搏从而终止室性心动过速。目前还没有临床研究直接对T-ICD和 S-ICD进行比较，但是临床数据提示在以下情况下可以考虑使用S-ICD：相对年轻的患者(比如年龄小于40岁)，存在发生菌血症的高危风险，存在血管内留置装置，从而具有血管内感染高风险的患者，以及静脉通路受损的患者。

参考文献：Aziz S,Leon AR,El-Chami MF.The subcutaneous defibrillator: a review of the literature[J].J Am Coll Cardiol,2014,63(15):1473-1479. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.01.018.

肥厚性心肌病的研究进展

Semhar Tewelde

肥厚型心肌病(HCM)是染色体显性遗传性疾病，有两个类型：第一个种为肥厚梗阻性心肌病(HOCM)，也被称为特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄(IHSS)或不对称性室间隔肥厚。另一个种是非梗阻性肥厚性心肌病(HNCM)，也被称为山口综合征。以上两种肥厚型心肌病的最严重并发症是心脏性猝死(SCD)和终末期心脏衰竭，并将进而发展为心源性死亡。β-受体阻滞剂(第一线)和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂能有效改善(晕厥、胸痛、呼吸困难和乏力等)临床症状，却不能停止LV重塑和终末期心脏衰竭。心脏移植是终末期心脏衰竭的唯一治疗方法，但该手术必须在肺动脉高压、肾功能障碍和血栓栓塞出现之前进行才能成功。Ia类抗心律失常药--丙吡胺已证明对症状的改善是有效的(基于NYHA分级)，但其并不能改善整体的左心室功能和肥厚。一项研究发现，另外一个Ia类的抗心律失常药，西苯唑啉已被证明不仅能减轻症状，而且改善了LV舒张功能障碍和LV肥大。该研究已经能阻止肥厚型心肌病进而发展至终末期心脏衰竭。

参考文献：Hamada M,Ikeda S,Shigematsu Y. Advances in medical treatment of hypertrophic cardiomyopathy[J].J Cardiol,2014,63(1):1-10.DOI:10.1016/j.jjcc.2014.02.022.

血管内超声斑块和心血管死亡有关

Semhar Tewelde

几项非侵入性的措施目前已经用于识别冠状动脉性疾病(例如冠状动脉CT成像，血管内超声等)。很少有研究对高风险或者不稳定的斑块通过这些措施进行量化。一项为期两年的研究通过血管内超声在尸体中寻找高风险的斑块以及与心血管相关的死亡并与近红外线进行比较。血管内超声发现的冠状动脉疾病相关的病变可以分为3类：回声减弱区无回声区以及点状钙化区。回声减弱的斑块尤其是浅表的回声减弱被认为是提示不稳定斑块以及将来心血管相关死亡的一项重要可靠的指标。

参考文献：Pu J,Mintz G,Biro S,et al. Insights into echo-attenuated plaques,echolucent plaques,and plaques with spotty calcification[J].J Am Coll Cardiol,2014,63(21):2220-2233. DOI:10.1016/j.jacc.2014.02.576.

镁在心血管疾病中的作用

Semhar Tewelde</p>

镁(Mg²⁺)是人体的必须成分，通过食用多叶的蔬菜，豆类，坚果/瓜子以及全谷类获取。在美式饮食中则是相对缺乏。Mg²⁺对于维持血管平滑肌，内皮细胞以及心肌的正常生理功能是非常重要的。几项流行病学和临床研究都将Mg²⁺作为了心血管障碍的发病机制之一。Mg²⁺主要通过调节心肌的兴奋性，而具有抗心律失常的作用(多形室性心动过速/尖端扭转性室性心动过速以及地高辛中毒)。Mg²⁺的补充可以显著减少心室的异位搏动，并减少心功能Ⅱ~Ⅳ级的心力衰竭患者的难以耐受的室性心动过速。一项荟萃分析探索了饮食中的Mg²⁺以及血浆Mg²⁺浓度和发生心血管事件的关系,研究发现摄入150~400 mg/d的Mg²⁺可以最大程度地减少心血管事件的发生率。鉴于美国心血管事件的发生率以及饮食中Mg²⁺的缺乏，还急切需要对Mg²⁺和心血管事件之间的相互关系进行研究。在饮食中增加Mg²⁺的摄入，保持血浆Mg²⁺处于正常高值，是生理需要的，也是明智的。

参考文献：Kolte D,Vijayaraghavan K,Khera S,et al. Role of magnesium in cardiovascular diseases[J]. Cardiol Rev,2014,22 (4):182-192.DOI:10.1097/CRD.0000000000000003.

APACHE-HF(急性心衰预后)评分系统

Semhar Tewelde

急性生理和慢性健康评估(APACHE)评分系统在上世纪80年代建立，用于预测危重患者的预后(在过去20年中，APACHE Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ评分先后被提出)APACHE Ⅱ 评分系统综合了3项独立的指标(急性生理指标、慢性健康指标和年龄)，使用起来较为繁琐，因此在急诊科应用不多(改良APACHE Ⅱ评分不包含慢性健康评分，因此不是那么繁琐)。直到现在才有人提出了一个用于急性心力衰竭(HF)的独立评分系统：APACHE-HF评分包含8项标准：平均动脉压(MAP)、脉搏、钠、钾、血细胞比容、肌酐、年龄和格拉斯哥昏迷评分(GCS)。通过对APACHE Ⅱ、改良APACHE Ⅱ和APACHE-HF评分系统的比较，发现在预测院内急性心力衰竭病死率时，APACHE-HF的阳性预测能力为最佳。

参考文献：Okazaki H,Shirakabe A,Hata N,et al. New scoring system (APACHE-HF) for predicting adverse outcomes in patients with acute heart failure: Evaluation of the APACHE Ⅱ and Modified APACHE Ⅱ scoring systems[J]. J Cardiol,2014,64(6):441-449.DOI:10.1016/j.jjcc.2014.03.002.

GRACE评分

Semhar Tewelde

全球急性冠脉事件登记(GRACE)是一项记录有急性冠脉综合征表现患者的国际性数据库。GRACE评分的计算基于8个变量：年龄，心率，收缩压，肌酐，心功能分级，心电图ST段偏移，心肌生物指标，以及入院时心脏停搏。很多报告指出GRACE评分在预测临床指标(死亡风险，6个月时合并的死亡和心肌梗死风险)比TIMI评分要好。一项研究评价了在非ST段抬高性心肌梗死患者中GRACE评分和冠状动脉疾病严重程度(通过冠状动脉造影Gensini评分评估)的关系。结果提示GRACE评分与Gensini评分在冠心病范围及严重性上有着显著的相关性。GRACE评分在确定冠状动脉疾病严重性以及预测非ST段抬高性心肌梗死出院6个月内死亡显示出重要价值。

参考文献：Cakar M,Sahinkus S,Aydin E,et al. Relation between the GRACE score and severity of atherosclerosis in acute coronary syndrome[J]. J Cardiol,2014,63(1):24-28.DOI:10.1016/j.jjcc.2013.06.017.

假日心脏

Semhar Tewelde

假日心脏通常指饮酒导致心律失常，尤其是室上性心动过速。最常见的心律失常是心房颤动 (AF)，一般抗心律失常治疗效果不明显，通常在 24 h内转换为正常的窦性心律。对酗酒患者的心电图分析表明，其 PR、 QRS 波和 QT 间期延长。2014 AHA/ACC/HRS指南更新：对非瓣膜性心房颤动可以利用 CHA2DS2 VASc分数 评定中风的风险。

参考文献： Tonelo D,Providência R,Gonalves L. Holiday heart syndrome revisited after 34 years[J]. Arq Bras Cardiol,2013,101(2):183-189.DOI:10.5935/abc.20130153.

January CT,Wann LS,Alpert JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: Executive Summary[J]. Circulation,2014,130(23):2071-2104. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000040.

复杂性冠状动脉疾病的最佳血运重建

Semhar Tewelde

一项多中心试验收集了4 566例非ST段抬高型心肌梗死、不稳定性心绞痛、及多支冠脉血管疾病的患者，比较心脏支架置入术和冠脉搭桥术的预后。心脏支架患者在下列条件下可改善预后，降低病死率：＞65岁，女性，不稳定型心绞痛，TIMI评分＞4分，2支血管病变。虽然临床风险高，在这个前瞻性研究中，心脏支架比外科血运重建预后更好。

参考文献： Buszman P,Buszman P,Bochenek A,et al. Comparison of stenting and surgical revascularization strategy in non-ST elevation acute coronary syndromes and complex coronary artery disease (from the Milestone Registry)[J]. J Am Coll Cardiol,2014,114(7):979-987.DOI: 10.1016/j.amjcard.2014.07.008.

对院内可卡因引起的胸痛患者使用β受体阻滞剂

Bryan Hayes

β受体阻滞剂不能用于可卡因引起的胸痛吗？一项新的回顾性研究对院内接受和没有接受β受体阻滞剂的两类患者进行了比较。即使β受体阻滞剂组有更高风险的临床特征，但是在使用β受体阻滞剂24 h内，心肌梗死、脑卒中、室性心律失常、或所有因素病死率没有明显差异。

重要的局限性：β受体阻滞剂与可卡因最危险的相互反应可能在近期使用可卡因患者体内出现儿茶酚胺升高时是一个重要问题。这个回顾性研究可能没有包括这些患者。

应用于临床实践： 虽然这个研究不能回答对急性可卡因中毒患者β受体阻滞剂是否可使用，但是它证实了对可卡因引起的胸痛给予β受体阻滞剂是安全的。

参考文献： Fanari Z,Kennedy KK,Lim MJ,et al. Comparison of in-hospital outcomes for beta-blocker use versus non-beta blocker use in patients presenting with cocaine-associated chest pain[J]. Am J Cardiol,2014,113(11):1802-1806.DOI:10.1016/j.amjcard.2014.03.010.

请铭记：心电图(ECG)用于区别运动员心脏和Brugada综合征

Semhar Tewelde

高强度训练的运动员的ECG改变是由于迷走神经兴奋性增强导致的生理性改变。早期复极导致的ECG表现可以是简单的J点抬高，也可以是胸前壁(V1-V3导联)ST段弓背状抬高以及T波倒置。前者和Brugada综合征中早期复极导致的下斜型鉴别诊断比较困难。一项研究将61例健康的、ECG表现为ST段弓背状抬高以及T波倒置的运动员的心电图和92例年龄和性别匹配的ECG表现为下斜型的Brugada综合征患者的心电图进行比较，从而识别使用ECG区别健康运动员中的早期复极和Brugada综合征患者的标准。ECG分析主要集中于J点的ST段抬高(STJ )以及J点之后的80 ms(ST80 )。运动员的J点的ST段抬高的振幅较小(P<0.01)而且STJ /ST80比值较小(P<0.01)。所有的Brugada 综合征患者显示了ST段下斜型图形(STJ/ST80 > 1)，然而这种心电图改变在运动员中只有2例(3%)(P<0.01)。上斜型ST段外形(STJ /ST80 ＜ 1)诊断早期复极的敏感度为97%，特异度为100%，诊断准确性为98.7%。

参考文献： Zorzi A,Leoni L,Di Paolo FM,et al. Differential diagnosis between early repolarization of athlete’ s heart and coved-type brugada electrocardiogram[J]. Am J Cardiol,2015.115(4):529-532.

心电图预测心律失常性右心室发育不良的风险

Semhar Tewelde

心律失常性右心室发育不良(ARVD)是一种先天遗传性心肌病，特征表现为纤维脂肪组织替代了右心室心肌，易诱发室性心律失常，心力衰竭，和突发心脏猝死。12导联心电图非常容易取得，是一种检测恶性心血管事件(MACE)的非创伤性危险因素评估工具。MACE包括心脏猝死，心脏移植，突发心脏猝死存活，心室纤颤，持续室性心动过速，和心律失常性晕厥。能够评估ARVD不良预后的心电图特征还不清楚。一项多中心，观察性，长期的研究发现，心电图检测对MACE的风险评估非常有用，尤其是：复极化标准；下壁导联T波的倒置；心前QRS波波幅≤0.48；QRS波碎裂。

参考文献： Saguner A,Ganahi S,Baldinger SH,et al. Usefulness of electrocardiographic parameters for risk prediction in arrhythmogenic right ventricular dysplasia[J]. Am J Cardiol,2014,113(10):1728-1734.DOI:10.1016/j.amjcard.2014.02.031.

心衰的诊疗模式转变

Semhar Tewelde

血管紧张素转化酶抑制剂(ACE-Ⅰ)是治疗心衰(HF)的基石，大量的实验已证实其在减少心血管疾病死亡风险的积极作用。关于血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)对病死率的影响的研究结论并不一致，因此，ARBs做为二线用药被推荐用于对ACE-Ⅰ有着不可接受的不良反应的患者。一项近期的双盲RCT(PARADIGM-HF)：8 400例患者(心功能Ⅱ~Ⅳ级，射血分数<40%)，接受依那普利(标准疗法)，对照组为新疗法，使用脑啡肽酶(中性肽链内切酶)抑制剂联合ARB。主要结果是心血管事件所致的死亡和因心衰所致的住院治疗。这一随机对照实验因为新疗法具有绝对的优势而早期中止(~27个月)。在研究中止时，标准组的病死率为26.5%，高于新疗法组的21.8%。新疗法使心衰导致住院治疗的风险下降了21%。在早期的研究中，使用脑啡肽酶抑制剂联合ARB相对于标准疗法(ACE-Ⅰ)显现出卓越的效果，然而这一疗法的长期效应还有待确定。

参考文献： McMurray J,Packer M,Desai A,et al. Angiotension-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure[J]. N Engl J Med，2014，371(11):993-1004. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.

美国急诊医学教育之家-每日一题

(EMedHome.com-Daily Questions)

问题：在严重的过敏反应中，由于前负荷的降低和高达相当于37%循环血容量的相对减低导致的心血管功能衰竭是常见的。其作用机制是什么？

答案：血管扩张和毛细血管通透性增加，导致前负荷的降低和高达相当于37%循环血容量的相对减低，可快速诱导心脏骤停(Circulation,2010; 122: S829)。

补充：严重过敏反应导致的分布性休克可以通过下列几个因素诱导心脏骤停：冠状动脉痉挛、心肌缺血、心肌梗死、恶性心律失常。大概有10%的患者会出现Bezold-Jarisch反射效应，即在血压低的情况下，心率不但没有升高，反而出现反常心率缓慢。

问题：心电图ST段向上凹陷是早期复极的一个标志，它在区别良性复极和STEMI时的可靠性如何？

答案：向上ST段凹陷，通常是正常心电图表现之一，但也可在30%~40%前壁STEMI(由于LAD闭塞)患者出现，尤其是在症状出现后早期(Ann EM,ePub,Online 4/20/12)。

问题：预激综合征心电图上的Delta波意味着什么？

答案：Delta波反映由于比房室结传导更快的房室旁路传导而出现的部分心室肌提前去极化(预激)(Am J EM,Vol. 27,pg. 880)。

问题： 心电图对急性冠状动脉缺血的敏感度受病变血管解剖位置的影响。什么部位有病变的患者不容易作出诊断？

答案：心电图在诊断左回旋支病变患者时是不太敏感的(Mayo Clin Proc,Vol. 85,pg. 284)。

问题：感染性心内膜炎(IE)的神经系统并发症是常见的。什么是IE最常见的神经系统并发症？

答案：急性缺血性脑卒中，20% ~40%IE患者中将有其临床表现。通过神经影像诊断但无临床表现的缺血则发生在另外的30%~40%。因此，IE患者出现缺血性脑卒中的可能性要比没有缺血性脑卒中的可能性大(Neurohospitalist，10/14：213)

问题：充血性心力衰竭(CHF)与反复鼻出血有很密切的联系。 可能的机制是什么？

答案：其机制是鼻腔血管内静脉压的增加。一项研究表明，CHF病史是造成静脉鼻出血的危险因素，而不是Kiesselbach丛动脉出血的原因(Mayo Clin,Proc,epub,11/5/14)。

问题：右室心肌梗死诊断对急性心肌梗死患者的预后有什么影响？

答案：右室梗死的诊断预示患者预后不良，左室梗死同时又累及右室的患者病死率将增加50%(Mayo Clin Proc,8/10,pg. e52)。

问题：在美国，突发心脏猝死(SCD)占将近所有心血管疾病死亡的一半。SCD的定义是什么？

答案：SCD是由于心脏原因导致的自然死亡，突发的神智丧失是其标志并通常在症状出现后1 h内发生。它可能在已有CAD患者中发生，也可能是最初的发现(Mayo Clin Proc,epub,10/31/14)。

问题：旁观者CPR显著改善了院外心脏骤停成功率。接受旁观者CPR所占的比例有多少？

答案：低于30%(JAMA,2010,304(13):1447-1454)。

问题：急诊科医生启动的心导管检查大约有多少是“不必要的”(即心脏科医生没有进行紧急冠状动脉造影)？

答案：5%左右(Am Heart J,Vol. 160:995-1003)。

问题：对于一个需要立即转复但心房颤动发生时间不清楚的患者，什么时间要给予抗凝和抗凝多长时间？

答案：房颤或心房发生时间> 48 h或未知，如需要立即心脏转复，抗凝治疗应越快越好并要持续至少4周(J Am Coll Cardiol 2014;64(21):e1)。

问题：报道的急诊科就诊但被误诊的急性心肌梗死患者30 d病死率是多少？

答案：9% (Ann of EM,2/12,pg. 115)。

问题：外院心脏骤停自主循环恢复后患者有多少经紧急诊断手段证实的急性冠状动脉闭塞？

答案：大约50%(Am Hrt J,12/10,pg. 1001)。

问题：急诊医生会越来越多地遇到装有左心室辅助装置(LVAD)的患者到急诊科就诊。如果一个LVAD患者以非特异性的无力就诊，急诊医生必须要考虑什么诊断？

答案：要考虑有消化道出血的可能性。在植入LVAD后消化道出血的发生率高达40%。

问题：为什么心肌梗死后心包炎，包括早期(MI之后2~4 d)和后期(也称为德雷斯勒氏综合征)，已不常见？

答案：因为再灌注治疗已显着地降低了透壁性心肌梗死的发生率(NEJM,12/18/14,pg. 2410)。

问题：哪一个临床表现特点强烈提示心包炎为急性胸痛的原因？

答案：前倾坐位时缓解和放射到斜方肌脊的胸膜性疼痛(后者几乎是特异病征象)(NEJM,12/18/14,pg. 2410)。

问题：患者因急性胸痛到急诊科就诊。心电图显示ST段抬高并在体检时可以听到主动脉瓣反流性杂音。应考虑什么诊断？

答案：有助于鉴别动脉粥样硬化AMI或由主动脉夹层引起的AMI的一个重要特征是由主动脉瓣关闭不全的存在。近端主动脉夹层患者中有三分之一会听到主动脉瓣关闭不全杂音(Annals of EM,ePub,Online 2/3/12)。

问题：一个起搏器的模式为VVI，这个心脏起搏器工作方式是什么？

答案：如果心室除极被检测到，该起搏器脉冲波将被抑制。 VVI经常被用来确保心室反应低的房颤患者有足够的心室率(Update in Anaesth 2014;29:10)。

问题：低血压的存在是诊断心包填塞必需的吗？

答案：不是; 一些患者，尤其是那些有高血压病史的，即使在心包填塞存在时血压实际上可能是会高的(JAMA,Vol. 297,pg. 1810)。

问题：什么是美国心脏病学会ICD首选适应证？

答案：心机梗死后左室射血分数(LVEF)<35%；LVEF<40%症状轻微的室速(VT); 室颤(VF)或心脏骤停(SCD)幸存者; EF<35%非缺血性扩张型心肌病；因器质性心脏疾病导致的自发性持续VF/VT; 由VF/VT引起的晕厥(Update in Anaesth,2014;29:10)。

问题：不同形式的房颤(阵发性，持续性或永久性)导致血栓栓塞的危险有不同吗？

答案：血栓栓塞的风险似乎在临床有房颤表现的患者中类似，与房颤的类型并没有关系(Clev Clin J Med,1/15,pg. 49)。

问题：通常什么部位的左心室心肌梗死会导致心源性休克？

答案：左心室心肌梗死>40%通常会导致心源性休克(Circulation,2010; 122: S787-S817)。

问题：在急性ST段抬高心肌梗死情况下，心电图Ⅲ导联的ST段抬高高于Ⅱ导联的意义是什么？

答案： Ⅲ导联ST段抬高高于Ⅱ导联通常标志右冠状动脉闭塞，表现为右心室梗死(Mayo Clin Proc,Vol. 85,pg. e52)。

问题：稳定的SVT指南建议试用迷走神经刺激手法进行复律。然而，它的操作并不统一，在临床实践中的转复成功率相对较低(5-20%)。最有效的施压时间应是多长？

答案：根据目前的证据，最佳施压持续时间为15 s(BMJ,2014，4(3):e004525)。

问题：抗心律失常药物被认为是维持房颤患者窦性心律首选药。这些药的效果如何？

答案：这些药物的效果是不确定的，随访1年后只有50%这样治疗的患者维持在窦性心律(NEJM,12/15/11,pg. 2296)。

问题：植入式心脏转复除颤器患者在出现多个意外放电时，如何可以关闭其电源？

答案：将磁铁放在ICD电源上面可以立即切断电源，直到电生理师将其重新设置(JAMA,Vol. 296:2839)。

问题：与药物复律(最常用的是普鲁卡因酰胺)相比，在急诊科对急性房颤进行电复律的效果如何？

答案：急诊科的研究一致显示电复律的有效率大约为90%，而普鲁卡因酰胺有效率则为60%(Ann of EM February 18,2015 )。

讨论：稳定的心房颤动(明确心悸时间)不超过48 h患者可以在急诊科进行复律。复律可以通过在操作镇静下电复律或药物复律(最常用普鲁卡因胺)完成。 对于年龄> 65岁患者，除非他们不稳定，一般建议心率控制。如果选择电复律，不要在复律前给控制心率的药。一项研究表明，否则会降低电转复率。偶尔，患者在电转复成功后，会在非常短的时间内(例如，<1 min)又返回到心房纤颤。如患者还处于镇静状态，可考虑再次电击。第二次电击后要尽快给予控制心率的药，有研究证实这样可以帮助维持正常心律。急诊转复(电或药物转复)后是否用抗凝治疗是有争议的。一些指南指出，如果发病时间在48 h内并且患者出院时为窦性心律，不需要抗凝药物治疗。然而，数据显示，此时间应缩短至12 h。 2014年的一项研究发现在急诊科转复后没有抗凝的患者中，12~48 h内转复患者的30 d血栓栓塞率为1.1%。

问题：急性心包炎的诊断需要至少4个症状或体征中的2个，这4个症状或体征是什么？

答案：急性心包炎的诊断需要至少有2个以下的症状或体征：典型的胸痛、心包摩擦音、典型的心电图改变和心包积液(NEJM,Vol. 371,pg. 2410)。

问题：一个服用达比加群有凝血障碍患者因严重活动性出血到急诊科就诊，什么是纠正达比加群的唯一选择？

答案：目前，唯一纠正达比加群的选择是紧急血液透析(N Engl J Med,11/24/11,pg. 2039)