近年灾害(灾难)事件多次出现，灾害应急预案也不断更新。预案制定或更新过程中，灾害发生时间、严重程度和医疗需求激增方向为假定数据，预案中医院应对负荷与应对能力多为推演结果^[1]。在2001年纽约世贸大厦袭击^[2-[3]、2004年马德里火车站连环爆炸^[4]及2005年伦敦地铁爆炸案^[5]等群体伤亡事件中，受伤人数众多，院前急救、当地医院的创伤救护能力都超过当地的灾害应急预案的假定推演。对大量伤员准确评估、分诊并优先救治危重患者是降低病死率的首要步骤。分诊过程中非危重伤患优先转运和救治，即过度分诊会导致有限医疗资源更加紧缺并影响危重患者的救治^[6]。

2015年8月12日晚，天津某新区一危险化学品仓库发生火灾、爆炸，这是一起化学品爆炸引起的群体伤亡事件，截止2015年9月15日，死亡165人，8人失联。笔者通过分析此次爆炸事故中武警后勤学院附属医院对此事件向应过程中，急诊、影像科、手术室、重症医学科病患流向、流量和可供使用资源情况，以期证实在面对较大医疗需求激增情况下，可以通过优化医疗资源、损伤控制原则提高医院医疗需求激增应对能力。

本研究为回顾性研究，研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有抢救治疗和监测、检测均获得患者或家属的知情同意。本研究观察对象为此次爆炸后16 h内在本院救治的298例患者。

本院是三级甲等医院，展开床位1 800张，离爆炸现场约50 km，驾车时间约40 min，为天津市东部医疗中心之一，配置150人的国家紧急医学救援队，近年多次执行抢险救灾卫勤保障、参加大型灾害事件演习。急诊科急诊量65 000人次/年，急诊科创伤急救中心手术1 200例次/年。复苏室配备4个创伤单元，并可行床旁X线、彩色多普勒以及螺旋CT检查。麻醉科手术室19间，重症医学科(中心ICU)床位30张，开放28张，患者中80%~90%为急诊、创伤、中毒患者，床位使用率在80%~90%之间。各专科ICU病床65张，床位使用率在70%~80%之间。

创伤病死率的数据来自医院数据库，计算创伤严重评分(injury severity score，ISS)^[7]，评分超过15分或近端截肢患者为危重伤患。危重患者病死率定义为死亡人数占危重患者的百分比。每百门、急诊的入院人数为入院人数(门诊人次+急诊人次)100，记录患者到达时间自急诊转运至手术室、ICU，记录辅助检查使用情况及手术情况。

计数资料采用构成比或率表示。统计学作图采用SPSS 19.0 统计软件。

12日23：34 滨海新区发生火灾爆炸，13日00：10受领任务，1 600名医护人员00：40到达岗位，另抽调学员二旅(救援医学专业实习和在学4年级医学生)50人，配合医护人员和120急救中心，承担伤员接诊、转诊、后送等工作。至13日16：00接诊伤员298例，收住院61例，处置外伤237例。

截止2015年9月15日，共死亡3例患者，危重患者病死率为27.27%，第1例患者转运医院过程中因严重创伤、失血性休克心搏停止，在急诊复苏室行心肺复苏，死于ICU；第2例患者到达医院时失血性休克、低体温、代谢性酸中毒状态，液体复苏过程转运至ICU给予急诊限制性手术，2 h后死亡；第3例为特重烧伤(75%Ⅲ度烧伤面积)患者，在入院后15 d死于多脏器功能障碍综合征。

由于对接诊伤病员数量不明确，医院临时开放外科门诊和部分内科门诊做为外伤处置单元，外伤处置单元由若干外伤处置小组负责，外伤处置小组由1名外科医师和1名护士组成。急诊科工作重点为伤员的快速检查、分诊并分区处置，对不需要住院的外伤患者分诊至外伤处置单元。急诊科开放4个创伤复苏单元，创伤复苏单元由急诊科创伤中心负责，创伤复苏单元救治小组由2名主治以上外科医师和2名护师构成，伤员特殊检查项目(X线、CT、MRI、B超)及是否优先安排手术由各处置单元小组提出，复苏单元主任和外伤处置单元主任决定。

00：10接诊第1例伤员，接诊高峰在00：10~01：10，接诊147人，患者为非120转运至医院，就诊前未经过分诊。03：30由120转运危重和自行转诊(7人次)患者开始到达(图 1)。伤员急诊分诊后住院情况见图 2，第1次医疗需求激增，就诊患者共262例，收入院24例，每百门、急诊的入院人数为9.16。第2次医疗需求激增，就诊患者共31例，收入院30例，每百门、急诊的入院人数为96.77，其中28例为烧伤患者。其余5例为05：15~16：00之间转入，均为烧伤患者，每百门、急诊的入院人数100，见图 2。

图 1 不同时间患者就诊人数变化情况(2015年8月13日) Figure 1 Number of patients received at different points (August 13, 2015)

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图 2 不同时间段患者就诊人数和同期入院人数 Figure 2 Patients treated and patients hospitalized at different points

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在第2次医疗需求激增时，经120急救中心分诊、确定、转运的危重患者共29例，经急诊分诊确定有11例危重患者，危重和非危重患者伤情对比见表 1，转运至医院的过度分诊率为62.07%。11例危重患者就诊后有5例休克患者经过复苏单元抢救，复苏单元使用在03：30之后，同时使用复苏单元为3例次，未超过复苏单元最大接诊能力，9例患者经急诊复苏、观察至手术室，手术后入住ICU(图 3)，其中直接入住烧伤ICU 6例，中心ICU 4例，神经ICU 1例。

图 3 危重患者到达急诊后的时间流向图 Figure 3 Trend of time flow after critical patients admitted to emergency department

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就诊后立即安排检查用于确定是否存在威胁生命的外伤。根据完成时间分为分诊后1 h之内进行的检查(急查)以及1~24 h之内完成的检查(常规检查)。1 h之内进行的CT检查头面部最多，为46次，占急查总检查量的79.31%(表 2)，未进行腹部CT检查，MRI和平片检查多安排在患者病情稳定时进行。

手术间使用和人员调配由麻醉科主任和手术室护士长负责指挥，手术室没有除爆炸伤外其他急诊手术占用情况，所有手术间均为备用状态。手术按照损伤控制原则进行，在爆炸后14 h内，17例患者进行了手术治疗。第1例手术开始于01：30，爆炸后5 h左右，120急救车开始转运危重患者后，在03：30~04：30内开始手术7台，04：30手术室达到最大使用负荷，有10个手术间进行手术，手术室占用率为52.63%。

爆炸后17例患者(包括11例危重患者)在16 h之内进行了28例次手术，具体见表 3，其中烧伤手术占64.29%。截止2015年9月15日共进行手术91例次，第1天急诊手术占总手术例次的30.77%。

在爆炸发生时，本院中心ICU可使用床位4张，烧伤ICU可供使用床位3张，胸外ICU可供使用床位3张，神经科ICU可供使用床位5张，心脏ICU可供使用床位3张。ICU可提供床位数和实际收容患者情况见图 4。根据伤员病情，及伤员术后病情观察需要，截止爆炸后16 h，中心ICU收入患者4例，烧伤ICU既往病情相对平稳4例转出ICU，收入患者7例，胸外ICU收入患者3例，神经ICU收入患者3例，心脏ICU收入患者0例。直接自急诊收入科室ICU 4例，经手术室手术完成后转入ICU 13例。在第2次医疗需求激增时，中心ICU 2例患者为手术后转入，爆炸后11 h床位使用率100%，烧伤ICU患者均为手术后转入伤员，在患者手术期间将病情相对平稳患者转出，至爆炸后14 h床位使用率100%。

图 4 ICU床位提供能力和使用情况变化 Figure 4 Availability and usage of ICU beds

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在群体伤亡事件救援现场会发生分诊错误，灾难应急预案需要考虑分诊错误并降低由此而致的不良后果^[8]。火灾、爆炸现场存在大量不能确定的危险，随时可能发生再次爆炸或建筑物倒塌，要求救援人员将伤病员在尽量短时间内转运出现场，分诊错误表现为分诊过度，甚至失控不能分诊^[9]。既往已经证实在恐怖爆炸事件中过度分诊和危重伤患病死率成线性关系^[10]。快速清理现场和降低过度分诊二者存在矛盾，只有高度计划有效的清理现场才能优化伤患分诊并提高生存^[11]。此次火灾爆炸事故中，参加现场救援的除天津市急救中心医护人员外，尚有大量非医疗社会志愿者参与，同时存在轻伤患者自救、互救，因而伤员快速脱离现场，但现场存在过度分诊，部分区域伤员未分诊即进行转运。

过度分诊或不能分诊使伤员单位时间内到达医疗机构数量迅速增加，也就是医疗需求激增问题显现。在群体伤亡事件中需要考虑的并非仅仅是需要治疗的伤患数量，还应考虑伤患到达的速度以及可供使用的医疗资源^[12]。单位时间内新就诊人数是衡量急诊科医疗需求激增冲击大小最直观的指标，医院8 h 内接诊伤员298例，其中272例为3 h之内到达就诊，在00：10~01：00接诊达117例。此次火灾爆炸事故中医疗需求激增具有不同特点，事故发生于深夜，爆炸强度大、导致核心爆炸点方圆3 km内住宅小区多，最近海港城离爆炸核心区600 m。本院经历2次医疗需求激增，第1次医疗需求激增伤员多，达262例，但无危重患者。第2次医疗需求激增伤员绝对数量少(31例)，危重伤员多(11例)，如第1次医疗需求激增不能有效应对，会影响第2次医疗需求激增处置，这种医疗需求激增特点尚未见文献报道，它的特点对于城市群体伤亡事件的应急预案制定具有一定意义。

灾害救援过程中需要考虑到转运医院的医疗需求激增应对负荷和医疗需求激增应对能力，避免医疗需求激增应对危机出现^[13]。作为军队大型综合医院，武警后勤学院附属医院承担国家应急医疗救援任务，经历汶川、玉树、庐山等多次突发事件应急医疗救援，积累了丰富的实战救援经验，配置方舱医院多次参加重大演习和任务^[14-15]，此次火灾爆炸事故发生在夜间，军队医院的快速反应能力使医疗资源在30 min内迅速增加。

医疗系统可以通过增加可用医疗资源或降低伤病员医疗资源消耗来提高医疗机构对医疗需求激增的应对能力。可用医疗资源包括场所(床位数、布局、场地)、工作人员(医生、护士、医技人员)和辅助支持系统(信息、物流)三个方面，灾害应急预案因对医疗需求类型、大小、应急程度和持续时间需要准确预估，多数学者认为通过增加可用医疗资源对提高医疗需求激增应对能力有一定作用^[10]。

当医疗资源有限时，救援系统中的每一个环节，包括医院创伤救治系统应对医疗需求激增时，需要再评估、再分诊，通过预检筛选，将轻伤患者分流以减轻急诊压力^[16]。在第1次医疗需求激增时，无危重伤员，分诊后分流，有9.16%直接入住外科相关科室，90.84%给予外伤处置，其中7.63%为急诊处置，为00：30就诊的前20例伤员，首次医疗需求激增的218例(83.21%)经急诊再分诊至门诊处置。另外，医院创伤急救系统的主要部门：急诊复苏室、放射科、手术室和重症医学科，由经过训练、富有经验的国家级紧急医学救援队医务人员应急管理，是降低过度分诊而致医疗需求激增不良后果，优化医疗资源使用的重要方面，同时也及时纠正分诊不足，发现3例非120转运危重患者。医院灾害应急预案对上述核心科室重要岗位需要明确，并确立其在医院创伤急救系统即灾害救援系统的核心位置，担负容错救援系统层级“纠错”职能^[5]。除上述2个主要因素，本院急诊科装备PACS系统同时具备“移动医疗”条件，简化了患者影像学检查流程，同时，辅助科室人员获得检查信息后到患者床旁进行检查，床旁出具超声报告，立即把影像上传至PACS系统，临床医生通过信息终端同步检查结果，明显缩短了急诊诊断时间，使确定性诊断、治疗时间前移。特别是对于危重患者的处置，在第2次医疗需求激增时，复苏检查同步进行，患者复苏后进一步分流，避免了复苏过负荷状态出现。

损伤控制性原则的应用可以有效降低医疗资源的消耗。损伤控制性手术是指患者的生理储备不能耐受复杂手术时，将手术过程缩短至仅进行限制保命手术，为下一步手术治疗创造条件。损伤控制原则可适用于应急救援的所有环节^[5]。在院前急救环节中减少现场干预，快速识别危重伤员并将其快速转运至医疗机构。同样，此原则也可应用于检查环节，危重伤员急诊完善交叉配血和血型鉴定，减少其他化验检查项目。爆炸伤导致脏器穿孔的可能性小，患者因其他外伤需要手术治疗时，可延迟腹部CT检查；其他部位CT检查如头颅CT除非必要，一般择期进行。本次爆炸住院治疗的61例患者中，各种损伤共计194例次，其中头面部损伤95例次，占48.97%，因而急诊头面部CT占就诊后1 h检查的69.70%，与以往报道不同。

以往灾难事件文献主要报道病死率以及救治伤员情况，很少有文献报道应急救援过程各环节伤亡流量(casualty flow)变化。而灾害应急预案制定无论是桌面推演、战争模拟或是计算机模拟都需要假定伤亡流量以及通过医院创伤救治系统的流量变化^[17-18]。2005年伦敦爆炸中，院前、急诊、手术室、ICU随时间改变的伤员流量，发现爆炸事件中的医疗需求激增特点不同，根据急诊科的平时数据，医疗需求激增时复苏患者和大外伤患者每小时比例为1∶ 6，但伦敦爆炸案中的比例是9∶ 9，根据平时医疗需求激增制定的应急预案明显低估最大医疗需求激增，不同群体伤亡事件中的医疗需求激增和伤亡流量有不同特点。本次火灾爆炸的2次医疗需求激增中，首次激增中复苏患者为0，第2次医疗需求激增时，复苏患者和大外伤患者的比例为5∶ 11。

灾害救援过程中将伤员快速安全转运出事故现场是减低病死率的首要条件^[19-20]。我国院前急救建设尚不完善，大量未经过分诊伤员会导致首次明显的医疗需求激增冲击，伤员多，需要经过严格训练的急救系统有效进行再次分诊、分流。院前急救的快速转运也会导致过度分诊，进而导致再次医疗需求激增，危重伤患比例高。对危重症患者处置时应坚持损伤控制性原则，避免急诊、手术室和ICU过负荷状态。两次医疗需求激增可能是我国灾害事件的一个特点，制定应急处置救援方案应充分考虑，上述处置方案可能适合我国灾害医院创伤救治体系。