冠心病(coronary artery disease，CAD)是严重威胁人类健康的疾病之一。青年人早发冠心病作为猝死的重要原因之一，临床发现部分拟诊急性冠脉综合征入院的青年胸痛患者造影结果为阴性。本研究拟探讨分析冠状动脉造影阴性胸痛青年患者的发病原因，以期寻找青年胸痛与早发冠心病的关系，对预防青年人心源性猝死做些有益的研究。本研究对解放军总医院于2014年1月至2014年12月收治的64例拟诊ACS入院冠脉造影阴性青年患者的病因进行了系统的回顾性分析，现报道如下。

选择因发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，呈间断性或持续性，持续＞10～20 min为典型临床表现伴心电图ST段抬高，或心肌酶升高拟诊为急性冠脉综合征的45岁以下青年患者，收入解放军总医院行选择性冠状动脉造影，选取64例冠状动脉造影阴性青年患者为阴性组。阴性组纳入标准：拟诊急性冠脉综合征入院行冠状动脉造影但不符合冠心病诊断标准^[1]即冠状动脉造影至少有一支冠状动脉血管从两个以上不同角度均可以观察到直径减少≥50％和临床上诊断为心肌梗死。阳性组纳入标准：符合冠心病诊断标准，年龄 < 45岁。排除标准：有近期外科手术、创伤、急性感染、合并其他慢性疾病及恶性肿瘤等疾病。健康组纳入标准：健康体检所有检查项目均正常，年龄 < 45岁。

患者血标本除心肌酶谱(入院即查)外均为入院24 h内空腹12 h后肘静脉采集：肌钙蛋白T(cTnT)，B型钠尿肽(BNP)，总胆固醇(TC), 甘油三酯(TG), 高密度脂蛋白胆固醇(HDL)，糖化血红蛋白(HBA1c)，超敏反应蛋白(CRP)。生化检查采用自动血生化分析仪(Hitach 7600DDP, 日本)，在解放军总医院生化科进行；凝血检测采用思塔高全自动凝血分析仪(STA-Evolution, 法国)在解放军总医院临床检验科进行。

采用Judkins法经右侧股动脉或右桡动脉途径行冠脉造影，多体位投照、多部位造影。影像诊断由两位心血管介入专业医师确定。标准基于左主干、3条心外膜下冠脉及其大分支最大狭窄直径≥50％即诊断为CHD^[1]。

使用美国GE公司生产的VIVID7彩色多普勒超声诊断仪，使用探头频率2.5～5.0 MHz，进行二维、全方位M型及彩色多普勒超声检查。采集室间隔厚度、左室后壁厚度、左室舒张末容积、左室收缩末容积、每搏输出量、射血分数、缩短分数、E值、A值、E/A值数据。

所有统计描述采用Stata 7.0统计软件(StataCorp, College Station, TX)，对计量资料以均数±标准差(x±s)表示, 两组间比较采用成组t检验，组间两两比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义，对计数资料作频数和百分比描述。

表 1为阴性组分别与健康组和阳性组血生化指标和BMI水平的比较。统计结果显示阴性组BMI(P=0.000)，HBA1c (P=0.001), TG(P=0.000), CRP(P=0.003), cTnT(P=0.009)水平明显高于健康组且差异有统计学意义，HDL水平低于健康组且差异有统计学意义(P=0.000)。阴性组与健康组之间BNP水平差异无统计学意义(P=0.128)。

阴性组超声心动图结果显示：左室收缩末容积明显低于阳性组，差异有统计学意义(P=0.006)，而LVEF(P=0.000)、FS(P=0.000)高于阳性组，差异具有统计学意义，见表 2。

表 3为阴性组性别职业及发病原因的统计描述，结果显示阴性组中男性比例占81.1%，商业服务人员公务员管理人员职业比例达58.9%，阴性组病因中，冠状动脉粥样硬化占90.6%、心脏神经官能症占4.7%、应激性心肌病及心脏X综合征(cardiac syndrome X，CSX)各一例占1.6%，其他占1.5 %。

近年来，青年人心源性猝死的发生屡见不鲜，日渐引起人们的广泛关注。冠心病在心源性猝死中占18.5%^[2]，作为心源性猝死的重要原因之一，已逐渐威胁到青年人的健康。数据显示，近三年中35～44岁男性人群急性冠脉综合征发病率增加了三成，冠心病患者较20世纪80年代发病年龄提前了10岁^[3]。本课题组前期已对冠脉造影阳性青年患者的临床特点进行了探讨分析，发现青年冠心病患者与冠脉造影阴性青年胸痛患者间生化指标与基线特征存在显著不同。本研究是前期研究的延续，本研究发现拟诊急性冠综合征入院的青年患者中，冠脉造影阴性患者占29.1%。荟萃研究表明拟诊ACS入院患者冠脉造影阴性病因主要为心脏神经官能症、心瓣膜疾病、心脏X综合征、高血压病、应激性心肌病以及甲状腺疾病等^[4-8]。国内外尚未发现针对冠脉造影阴性青年胸痛患者的病因报道。故探讨研究冠状动脉造影阴性青年胸痛患者的发病原因，采取针对性预防措施对于降低年轻人心源性猝死的发病率有重要意义。

本研究中，以急性冠脉综合征收入院的青年胸痛冠状动脉造影阴性患者病因构成显示：冠脉动脉粥样硬化占90.6%，心脏神经官能症占4.7%，应激性心肌病及心脏X综合征占1.6%，其他占1.5 %。冠状动脉粥样硬化是冠状动脉血管狭窄或阻塞、痉挛致使心肌缺血缺氧而引起的心脏病。在冠状动脉造影阴性组中，仍以冠脉粥样硬化病因为主，体现了冠脉病变的年轻化趋势。冠脉病变年轻化，严重威胁青年人群的健康，作为急性冠脉综合征的潜在高危人群，该组患者应引起临床的广泛关注，指导其做好二级预防，控制疾病进一步发展具有深远的社会意义。心脏神经官能症作为特殊的心血管疾病其具体病因尚不明确，普遍认为与心理神经情绪相关^[9]。随着经济社会的发展，生活节奏的加快，青年人作为社会主体，承受的压力日趋增大，负面心理状态增多，这些都提高了心脏神经官能症的发病率。荟萃研究发现，在以急性冠状动脉综合征为表现的入院患者中，有1%～2%为应激性心肌病(takotsubo cardiomyopathy，TTC)^[10-11]，目前人们对该病的认识不足，对其患病率有所低估。作为以应激状态为诱发因素的心肌可逆性病变，其病理生理机制及病情演变与冠心病均不同，故临床医生应深入认识，综合分析，准确诊断，合理治疗。同时该类人群症状的发生多与精神压力或应激状态相关，故不健康的生活方式和心理状态应该引起青年人群的重视。心脏X综合征由Cannon首先提出，是指有典型劳累型心绞痛、心电图或运动试验阳性而冠状动脉造影正常的一组临床症候群^[12]，60%～70%患者为女性，其发病机制仍不清楚，此类患者临床少见但仍不可忽视，其治疗以缓解症状为主，以改善其生活质量。

本研究发现，冠状动脉造影阴性组的职业构成中公务员管理人员及商业服务人员所占比例达58.9%。这两类职业人群工作压力紧张程度普遍高于一般职业，生活方式不健康。国外很多流行病研究已表明职业紧张可以增加冠状动脉粥样硬化的发病率。因此，临床工作中应加强该类职业人群的健康教育，指导改善不良的生活方式，保持健康的心理状态。研究统计发现该组患者中男性占81.1%，考虑与青年女性体内雌激素水平高于男性有关，现已证明人体内雌激素是重要的血管保护因子，具有预防血管内皮损伤的效应^[13]。同时，阴性组患者BMI明显高于健康青年人，肥胖人群由于腹腔内脂肪的累积造成对血管的压力损伤，腹腔脂肪的分解代谢产物游离性脂肪酸可以参与动脉粥样硬化的形成。目前普遍认为肥胖人群中血浆内脂素普遍升高，研究表明血浆内脂素参与冠状动脉粥样硬化及斑块的形成和发展^[14]，严格控制体质量加强运动对预防青年人冠脉粥样硬化的发生具有重要意义。

比较冠状动脉造影阴性组与健康组生化指标，结果显示二者在糖化血红蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白、超敏C反应蛋白、肌钙蛋白T之间有统计学意义，而B型钠尿肽差异无统计学意义。糖化血红蛋白反映检测前8～12周的平均血糖水平^[15]，是血糖监测的主要指标，本研究发现阴性组糖化血红蛋白显著高于健康组。糖尿病被认为是冠心病的等危症^[16]，糖尿病前期的血糖异常是冠状动脉粥样硬化的高危因素，使得心血管事件的发生率显著增加。Imano等^[17]认为当血糖在达到糖尿病诊断标准之前的某一水平时就可以发生心血管病变，阴性组糖化血红蛋白均值已处于正常值临界范围且与健康人对比差异有统计学意义；应激状态下，血糖也会有一定程度升高，这可能也是导致该组人群血糖水平高于健康人的因素之一，故青年人也应提高警惕，控制血糖水平。国内外公认甘油三酯是冠脉粥样硬化的危险因素，这同样适用于青年冠脉粥样硬化患者。路英杰等^[18]研究再次证实高密度脂蛋白与冠状动脉粥样硬化呈负相关，高密度脂蛋白在血中可阻止胆固醇在血管壁的积累并将其转移到肝脏中降解。故冠脉粥样硬化的患者HDL水平普遍低于正常人，这在本研究中进一步得到证实。甘油三酯和高密度脂蛋白在冠脉造影阴性与健康人群之间差异有统计学意义，故考虑其对冠脉病变的早期诊断有参考价值。既往研究表明动脉粥样硬化是慢性炎症过程，超敏C反应蛋白作为补体激活剂参与动脉粥样硬化过程的始末^[19]。冠脉造影阴性的青年患者中以冠脉粥样硬化占绝大多数(90%)，故该组人群CRP水平显著高于健康人群符合上述理论。本研究对比肌钙蛋白T水平发现阳性组高于阴性组，阴性组高于健康组, 进一步证实肌钙蛋白T水平与心肌损伤程度呈正相关，肌钙蛋T作为心肌损伤的诊断指标具有很高的灵敏度^[20]，对病情评估有重要意义。B型钠尿肽是由心室合成分泌的神经肽类激素，广泛应用于心功能不全的诊断，国外一些研究认为心功能不全的严重程度与B型钠尿肽呈正相关^[21]。本研究显示阴性组与阳性组痛患者之间BNP水平有显著差别而与健康组之间差异无统计学意义，表明BNP对判断冠状动脉病变的敏感性不高，对初期冠脉病变诊断意义不大。

本研究中冠状动脉造影阴性组和阳性组超声心动图所示左室后壁厚度、室间隔厚度、左室舒张末期容积、每搏输出量、E/A值都在正常范围内，造影阴性组患者的射血分数和缩短分数均高于阳性组患者且在正常范围内，这表明冠脉造影阴性青年胸痛患者心功能并未发生改变。

综上，冠脉粥样硬化是以ACS为表现收入院冠状动脉造影阴性胸痛青年的最主要病因，但对心脏神经官能症、应激性心肌病、心脏X综合征等少见病也要提高警惕。青年人特别是男性群体控制体质量、疏导压力保持心理健康对预防冠脉粥样硬化的发生有意义。糖化血红蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白、超敏C反应蛋白、肌钙蛋白T等生化指标可作为青年人冠脉粥样硬化早期诊断的参考指标，而B型钠尿肽对早期诊断意义不大。在临床工作中应加强对该类患者的认识，做到早期准确诊断，合理预防，有效治疗。