急性心肌梗死(AMI)再灌注治疗包括溶栓治疗和急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)治疗中最为重要的环节^[1]。然而我国STEMI治疗仍存在救治延迟和再灌注治疗比率低的困境^[2-3]。国内现有STEMI救治状况研究主要集中在北京^[4]、广州^[5]等经济发达地区，宿迁市地处江苏北部经济基础较为薄弱；同时宿迁市卫生体制改革走在前列，成为国内独一无二以民营医疗机构为主体承担区域医疗服务的地区。该地区STEMI救治水平尤其是再灌注治疗状况缺乏准确数据，本研究旨在获得该区域STEMI再灌注治疗现状，为区域化救治模式建设和提高救治水平提供可靠数据。

收集2011年1月至2013年12月间在宿迁市19家二级以上医院(三级医院2家，二级医院17家，均为民营医疗机构)住院STEMI患者。STEMI诊断标准符合2010年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》标准^[6]；排除标准：合并有严重脑血管疾病、肝肾功能不全、血液系统疾病、自身免疫性疾病、活动性出血及晚期肿瘤患者。

采用回顾性调查方法，横断面研究；设计标准化临床数据调查表，调查人员培训合格后开始调查工作。调查内容包括一般资料、发病-首次医疗接触时间(FMC)、转运方式、治疗方式(药物保守治疗、溶栓治疗、急诊PCI治疗)、心肌梗死定位；未实施再灌注治疗的原因；发病-再灌注治疗时间、进门-球囊扩张时间(D2B)和进门-溶栓药物使用时间(D2N)；急性心肌梗死严重并发症发生情况，包括心源性休克、急性左心衰竭、恶性心律失常(三度房室传导阻滞和室性心动过速、心室颤动)发生率；治疗相关出血情况，包括消化道出血和脑出血发生率；院内病死率等。

临床数据调查表汇总后由课题组采用双录入方式进行录入，审核数据一致确认最终数据。采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析；符合正态分布的连续变量采用均值±标准差(x±s)描述, 两组间比较采用成组t检验；不符合正态分布的资料采用中位数和四分位数间距[M(Q1, Q3)]描述，两组间比较采用Mann-Whitey U检验；分类变量资料采用率表示，率的比较采用χ²检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

STEMI患者1 686例, 年龄(67.4±12.6)岁，男性1 127例，乡镇1 032例(61.2%)，城区654例(38.8%)；发病-FMC时间360(180, 960) min，乡镇患者发病-FMC时间长于城区患者(P＜0.05)；使用急救医疗系统(EMS)转运465例(27.6%)，自行入院1 221例(72.4%)，前者发病-FMC时间短于自行入院患者(P＜0.01)。见表 1。

药物保守治疗1185例(70.3%)，溶栓治疗189例(11.2%)，急诊PCI治疗312例(18.5%)，其中直接PCI 227例；选择EMS患者再灌注治疗比例高于自行入院患者(P＜0.01)；D2N (132.9±90.1) min, D2B (104.3±30.2) min；患者院内死亡228例(13.5%)；见表 2。

采用EMS患者D2N时间少于自行转运患者(P＜0.05)，D2B时间虽短于自行入院者，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。

时间窗内未行急诊PCI治疗主要原因为经济原因(33.3%)，未行溶栓治疗原因主要为担心并发症(50.9%)。见表 4。

中国每年死于缺血性心脏疾病的人数超过100万^[7]，预计2030年心肌梗死发患者数将达到230万/年^[8]。急性STEMI早期再灌注治疗是减少病死率和提高患者生存质量的重要治疗措施。本研究回顾调查了宿迁地区所有二级以上综合医院(均为民营医院)2011~2013年间住院的1 686例STEMI患者临床数据。

研究显示宿迁地区STEMI在高血压病、糖尿病等冠心病危险因素和急性心肌梗死部位构成上与北京^[4]、无锡^[9]等地区基本一致。但仅有29.7%患者实施了再灌注治疗，其中溶栓11.2%，急诊PCI18.5%，再灌注治疗比例远低于北京^[4]、辽宁^[10]等区域，也低于同在江苏省的无锡^[9]。中国PEACE协作组进行的一项研究^[11]显示过去10年中，中国STEMI再灌注治疗比例徘徊在45%左右，同这一数据相比宿迁同样明显偏低。本研究中患者因经济原因未实施再灌注治疗达到33.3%，与宿迁处于江苏经济不发达地区相关；急诊PCI相关费用在2~3万元，对于以乡镇患者为主(61.2%)的宿迁地区，成为影响其急诊PCI的主要因素。50.9%未选择溶栓患者原因为担心并发症，然而溶栓严重并发症颅内出血发生率仅为0.9 %^[6]，本研究中189例溶栓患者中仅有3例(0.5%)发生颅内出血；患者对溶栓并发症过度担心也反映了就诊医院对医疗风险的担忧，民营医院的体制一定程度上影响了医生对于存在致死性并发症治疗方案的选择。

宿迁STEMI患者使用急诊医疗服务(EMS)比例(27.6%)低于北京等地区^{[5, 12]}，与无锡相当^[9]。宿迁路网发达、交通便捷，但发病-FMC中位时间长达360 min，疾病认知状况可能是导致该地区发病-FMC显著延长的主要因素。本研究中使用EMS患者发病-FMC显著短于自行入院患者，选择再灌注治疗比例高于自行入院者，可能原因为选择EMS患者及家属对心肌梗死认知程度较高，EMS过程中急救医生对急性心肌梗死初步判断强化了再灌注治疗的重要地位。但是，宿迁地区EMS尚停留在120急救车简单运输阶段，研究中仅有23例患者在急救车上完成第一份心电图，这增加了STEMI诊断识别时间。宿迁地区D2B时间为(104.3±30.2) min，长于指南所规定的目标时间；现有研究表明随着D2B时间的缩短，患者病死率并没有显著变化，在D2B基础上更应重视发病-再灌注时间^[13]。本研究分析了不同入门-再灌注时间段患者FMC时间，发现各时段再灌注治疗患者间FMC差异无统计学意义。有效缩短FMC才能缩短发病-再灌注时间，“时间就是心肌，时间就是生命”的治疗原则也才能充分体现。

指南推荐的药物是AMI救治基础，与住院病死率和预后密切相关。本研究入院24 h内使用抗血小板药物达到了98.2%，但仅有74.5%使用了双联抗血小板药物；他汀类药物、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB使用情况与指南要求同样存在差距。患者院内病死率13.5%，与无锡相当^[9]，高于北京数据^[4]；心源性休克和心功能不全发生率(KilliP＞2级)分别达到11.5%和5.2%。较高的病死率和并发症发生率与该地区较低的再灌注治疗比例相吻合，也再次证明再灌注治疗在STEMI救治中的地位。

本研究中急诊PCI治疗的患者集中在宿迁所辖的宿城和宿豫区，而沭阳、泗洪和泗阳县急诊PCI数量很少，与后三个区域医院急诊PCI能力不足有关，但是后者实施转运PCI比例同样很低。指南要求预计患者转运至可实施急诊PCI医院完成首次球囊扩张时间在120 min内应实施转运PCI。宿迁地区所有二级以上医院至可24 h实施急诊PCI医院距离均小于60 km，路网通畅，如果采用EMS转运并通过移动信息系统将患者资料远程传输至接收医院^[5]，患者转运后首次球囊扩张时间应该低于指南规定时间。本研究中转运PCI比例较低的原因可能为家属担心路途风险、没有区域化AMI救治体系、医院对经济利益的考虑等。相比已经构建区域化救治模式的厦门^[14]、东营^[15]和建设AMI三级救治体系的辽宁^[16]，宿迁STEMI区域化救治有很大的空间建设。